Anda di halaman 1dari 6

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan

IKATAN APOTEKER INDONESIA


Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

PERJANJIAN KERJASAMA APOTEKER PENGELOLA APOTEK


DENGAN
PEMILIK MODAL APOTEK
Nomor : PKB- / PC IAI / Bulungan / XII / 20

Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Achmad Fauzi Al Amrie, S.Farm.,Apt
Tempat/tanggal lahir : Paser, 17 Februari 2021
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Jl. Jelarai Raya Perum Korpri
Pemegang KTP Nomor : 6404051702900003
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai Apoteker Pengelola Apotek.
2. Nama : dr. Galaran Mattu, Sp.OG
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Pemegang KTP Nomor :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA sebagai Pemilik Modal Apotek.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk
mengadakan kerjasama diantara mereka dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut : Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Para pihak dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk memenuhi ketentuan-ketentuan
dan persyaratan yang telah tercantum dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia sebagaimana yang tercantum dalam :
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturaturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Regestrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan


Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan


Kefarmasian di Apotek.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 TENTANG
REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJA TENAGA KEFARMASIAN.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1332/MENKES/ SK/X/2002
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotek.
8. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 0.05.3.2522/2003
tentang Cara Distribusi Obat yang Baik.
9. Serta peraturan dan perundang-undangan lain yang berlaku.
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA sebagai Apoteker Pengelola Apotek berhak untuk mewakili
Apotek dalam mengangkat Apoteker Pendamping dan menerima Jasa Profesi atas
pengelolaan apotek, berdasarkan peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia
Pengurus Daerah Kalimantan Utara Nomor : Kep-001/PDIAI/KALTARA/VIII/2015
sesuai dengan hasil Rapat Kerja Daerah IAI Kalimantan Utara Tahun 2015.
2. PIHAK KEDUA sebagai Pemilik Modal Apotek berhak untuk ikut mengelola
dan/atau mengawasi jalannya pengelolaan apotek dan memberikan persetujuan kepada
PIHAK PERTAMA dalam membuat studi kelayakan, rencana kerja apotek dan
pengelolaan apotek. Selain itu PIHAK KEDUA berhak menerima laporan
perkembangan Apotek tiap bulan dan tiap tahun dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA sebagai Apoteker Pengelola Apotek berkewajiban untuk :
a. Membuat studi kelayakan sesuai dengan kaidah jaminan mutu pelayanan,
kebutuhan sarana/prasarana pelayanan dan rencana bisnis.
b. Melakukan pengelolaan apotek sesuai CDOB dan GPP yang meliputi :
i. Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM).
ii. Pengelolaan Organisasi Apotek.
iii. Pengelolaan Sistem Informasi Manajemen.

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan


Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

iv. Pengelolaan Komoditi sesuai dengan Cara Distribusi Obat yang Baik
(CDOB).
c. Melakukan asuhan kefarmasian (Pharmaceutical Care).
d. Melaksanakan praktek profesi Apoteker dari pukul 17.00-21.00 WITA selama
hari kerja yang jadwalnya dibuat dalam bentuk papan praktik.
e. Bersama dengan PIHAK KEDUA paling sedikit sebanyak satu kali dalam
setahun mengadakan evaluasi dan menyusun anggaran pendapatan dan belanja
apotek yang diperlukan untuk kelancaran pelayanan kefarmasian dan
tercapainya pembiayaan apotek yang rasional.
4. PIHAK KEDUA sebagai Pemilik Modal Apotek berkewajiban :
a. Menyediakan sarana/prasarana fisik.
b. Menyediakan biaya operasional (finansial) apotek yang meliputi biaya
pengadaan dan pengelolaan obat, sarana dan prasarana, biaya
karyawan/personalia, pajak dan lain-lain termasuk biaya dari proses perizinan
sampai berdiri dan beroperasinya apotek.
c. Bersama dengan PIHAK PERTAMA paling sedikit sebanyak satu kali dalam
setahun mengadakan evaluasi dan menyusun anggaran pendapatan dan belanja
apotek yang diperlukan untuk kelancaran pelayanan kefarmasian dan
tercapainya pembiayaan apotek yang rasional.

Pasal 3
JASA PROFESI
1. Atas tanggungjawab yang telah menjadi beban kerja PIHAK PERTAMA, maka
PIHAK PERTAMA berhak untuk menerima jasa profesi atas pengelolaan apotek
sesuai dengan Peraturan Organisasi Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia
Kalimantan Utara Nomor : Kep-001/PDIAI/KALTARA/VIII/2015 sesuai hasil
Rapat Kerja Daerah tahun 2015.
2. PIHAK KEDUA dengan ini sepakat dan mengikat diri untuk menaati Peraturan
Organisasi Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Kalimantan Utara Nomor :
Kep-001/PDIAI/KALTARA/VIII/2015 sesuai hasil Rapat Kerja Daerah Tahun 2015.
3. Pengaturan Standar Jasa Profesi tersebut secara tertulis dan akan dilekatkan pada
perjanjian ini sesuai dengan Peraturan Organisasi Pengurus Daerah Ikatan Apoteker

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan


Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

Indonesia Kalimantan Utara Nomor : Kep-001/PDIAI/KALTARA/VIII/2015, yang


isinya sebagai berikut :
a. Sebagai Apoteker Penanggungjawab Apotek, PIHAK PERTAMA berhak
mendapatkan uang jasa penanggungjawab gaji pokok sesuai dengan Surat
Keputusan Gubernur terbaru Rp 3.109.313/bulan sesuai dengan UMK
Kabupaten Bulungan 2020 dengan SK Gubernur Kalimantan Utara Nomor:
188.44/K.719/2019, diterimakan per tanggal 05 setiap bulan dan selambat-
lambatnya tanggal 10 setiap bulan.
b. Sebagai Apoteker Penanggungjawab Apotek, PIHAK PERTAMA berhak
mendapatkan uang transport, uang makan dan lain-lain sebesar minimal 1/30 x
UMK per hari setiap hadir di apotek.
c. Sebagai Apoteker Penanggungjawab Apotek, PIHAK PERTAMA berhak
mendapatkan uang Tunjangan Hari Raya (THR) sebesar minimal
1xUMK/tahun.
d. Ketentuan untuk Jasa Pelayanan Kefarmasian adalah :
i. Setiap Apoteker Pengelola Apotek mendapatkan jasa pelayanan
kefarmasian yang diperoleh dari jasa konsultasi obat dan jasa pelayanan
resep dokter.
ii. Jasa konsultasi obat atau konseling besarannya ditentukan oleh Apoteker
Pengelola Apotek.
iii. Jasa service (uang resep) diapotek diatur sebagai berikut :
1. Pada pelayanan resep dokter / dokter gigi untuk setiap R/ sediaan obat
jadi dengan nama dagang ditambahkan jasa service sebesar RP. 1000,-
dan untuk obat generic berlogo sebesar RP. 200,-
2. Pada Pelayanan resep dokter / dokter gigi untuk setiap R/ racikan
puyer dan kapsul ditambahkan jasa service sebesar 500,- untuk setiap
bungkus puyer.
3. Pada pelayanan resep dokter / dokter gigi untuk setiap R/ racikan
berupa syrup, larutan dan atau salep dalam bentuk racikan lainnya
ditambahkan jasa service sebesar Rp. 1000,- untuk setiap botol / tube.
4. Jasa Skrining resep Rp. 500,- per lembar.

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan


Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

5. Penyesuaian Jasa Service dapat disesuaikan dengan


mempertimbangkan aspek social ekonomi pasien.
iv. Ketetapan pembagian hasil jasa service (uang resep) ditentukan oleh
Apoteker Pengelola Apotek.

Pasal 4
PENGHENTIAN/PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Apabila PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA berencana untuk menghentikan
kerjasama, maka harus ada pemberitahuan secara tertulis (Surat Rencana Penghentian
Kerjasama) dan lisan yang dilakukan sekurang-kurangnya 2 (bulan) sebelumnya.
2. Surat Rencana Penghentian Kerjasama tersebut juga harus menyertakan tembusan
kepada Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia setempat.
3. Apabila rencana penghentian kerjasama berasal dari PIHAK PERTAMA, maka Surat
Rencana Penghentian Kerjasama tersebut harus dilengkapi pula dengan rencana
penggantian Apoteker Pengelola Apotek termasuk usulan nama Apoteker Pengganti
yang disepakati dengan Pengurus Cabang IAI setempat.
4. Apabila rencana penghentian kerjasama berasal dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA harus memberikan kompensasi berupa 4(empat) kali jasa profesi yang
diterimakan sejak tanggal penghentian/pembatalan kerjasama, kecuali PIHAK
PERTAMA telah melanggar isi perjanjian terlebih dahulu.

Pasal 5
PERATURAN PENUTUP
1. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan habisnya masa Berlaku
SIA.
2. Perjanjian ini berlaku sesuai dengan masa berlakunya SIPA.
3. Perubahan ketentuan dalam perjanjian ini harus dilaporkan kepada Pengurus Cabang
IAI.
4. Para pihak menyepakati untuk menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul
secara musyawarah untuk mufakat. Apabila salah satu pihak mengingkari ketentuan

Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan


Pengurus Cabang Kabupaten Bulungan
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Jl. Kolonelsoetadji Skip II

yang diatur dalm perjanjian ini, maka pihak yang dirugikan dapat melaporkan kepada
Pengurus Cabang IAI.
5. Tentang perjanjian ini dan segala akibatnya para pihak memilih tempat kediaman
hukum (domisili) yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Kota
Tarakan.
6. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian atas kesepakatan
kedua belah pihak dan dibuat secara tertulis.

Demikian, perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di _____________ pada hari ini
_________ tanggal __________ bulan _________ tahun _________________
sebagaimana tersebut pada awal perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

______________________ ________________________

Saksi,
Pengurus Cabang IAI Kabupaten Bulungan
KETUA SEKRETARIS

Pengurus
AzizCabang Kabupaten
Zaelani, S.Si., AptBulungan Isnarmassiaty Pratiwi, S.Farm.,Apt