PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM

NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Triandini, S.Kep,Ners

NIP : 19890616 202012 2003
Pangkat/Gol : CPNS/IIIa
jabatan : Perawat Ahli pertama Puskesmas Muntok

untuk melakukan kegiatan pelaksanaan aktualisasi (Penyuluhan

TOGA dan kesehatan Tradisional di Posyandu Lansia) sebagai syarat Latsar
CPNS GOlongan III Kabupaten Bangka Barat di lingkungan kerja
Puskesmas Muntok selama 1 bulan terhitung tanggal 21 Mei-27 Juni 2021.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Zikeri Rahmad Kp. Tegal Rejo 002/001 Mentok,

9 1905010608960001 082307514005
Firdaus Kel Sungai Baru 04/8/ 1996
Kp. Tegal Rejo 002/001 Mentok,
10 Sri Susanti 1905016208680002 082307514005
Kel Sungai Baru 22/8/ 1968
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com
085369366869

11 Fiasti Ashda Kp. Sidorejo 004/001 1905014509850001 Muntok,

Kel. Sungai Daeng 05/09/1985
12
Fitrah Kp. Sidorejo 004/001 Mentok,
1905010407830001 085369366869
Ramdhani Kel. Sungai Daeng 04/07/1983

Kp. Teluk Rubiah Palembang,

13 Ibpi Leanda 1905015806880002 081368427518
001/006 Kel. Tanjung 18/06/1988
Devilya Kp. Teluk Rubiah Muntok,
14 1905016607120001 081368427518
Ramadhani 001/006 Kel. Tanjung 26/07/2012
Kp. Sungai Baru
Aisyah Nafia Muntok,
15 001/001 Kel. Sungai 1905016311140002 082183588626
Salma 23/11/2014
Baru
Batin Arya At Cek Daud 001/001 Kel 1905012202090001 PKP, 082183588626
16
Taqwa Sungai Baru 22/02/2009

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak dinyatakan

terkomfirmasi POSITIF COVID-19 terhitung mulai tanggal 03 Mei 2021 s/d
13 Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 07 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016
Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Anindita Kalimi

NIK : 1905016212900002
Tempat/Tanggal Lahir : 22 Desember 1990
Alamat : Jl. Kadur Dalam No 26 000/000 Desa Belo Laut
Pekerjaan : PHL
No HP : 082281481710

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 s/d 16 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 10 Mei 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok Kepala
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com Puskesmas
Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat Tgl
No Nama Alamat NIK No HP
Lahir
Gg. Bandar dalam
Belo Laut,
1 Eide Dusun II 005/002 1905010908700001 085273727670
09/08/1970
Desa Air Belo

Gg. Bandar dalam

Faiha Nada Muntok,
2 Dusun II 005/002 1905015306150003 085273727670
Zalfa 13/06/2015
Desa Air Belo

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak dinyatakan

terkomfirmasi POSITIF COVID-19 terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 s/d
16 Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 10 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016
Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat Tgl Pekerjaan

No Nama Alamat NIK No HP
Lahir
Nafeza Kp. Air Samak
Muntok,
1 Ananda 002/003 Kel. 1905011211120001 081373374910 Pelajar
13/11/2013
Yosi Menjelang

Kp. Air Samak

Kimak,
2 Sri Hayati 002/003 Kel. 1905016502840002 081373374910 Guru
25/02/1984
Menjelang

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak dinyatakan

terkomfirmasi POSITIF COVID-19 terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 s/d
16 Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 10 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com Harianto,
SKM
NIP.
19800114 201001 1016
Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat Tgl
No Nama Alamat NIK No HP
Lahir
Dusun I
AIR BELO,
1 Marsan Rt/Rw:004/001 Desa 1905011112650002 081278944453
11-12-1965
Air Belo

Jl. Gotong Royong

Dusun II Tempilang,
2 Sadikin 1905012604700002 082177599899
Rt/Rw:006/002 Desa 26-04-1970
Air Belo

Dusun II
Air Belo, 27-
3 Junna Fitria Rt/Rw:005/002 Desa 1905016709760000 081272367220
09-1976
Air Belo

Pal III Dusun III

1905001290994000 Pal III, 29-
4 Jumariyanto Rt/Rw:010/003 Desa 082182837868
2 09-1994
Air Belo

Dusun III Daya Baru

MENTOK,
5 Vionika Viranti Rt/Rw:008/003 Desa 1905015306010003 085366947218
13-06-2001
Air Belo

Dusun III Daya Baru

DAYA BARU,
6 Arni Rt/Rw:008/003 Desa 1905016010940001 082176580441
20-10-1994
Air Belo

Dusun II
AIR BELO,
7 Ozi Zenedi Rt/Rw006/002 Desa 1905012212010001 082282972202
22-12-2001
Air Belo
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

8 Darmanto DUSUN II AIR BELO 1905013012730003 12/30/1973

RT 5/2 Desa Air Belo

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak dinyatakan

terkomfirmasi POSITIF COVID-19 terhitung mulai tanggal 06 Mei 2021 s/d
13 Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 10 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat Tgl Pekerjaan

No Nama Alamat NIK No HP
Lahir
Dusun II 005/002 Air Belo,
1 Azwar 1905012612780004 085382517849 Wiraswasta
Desa Air Belo 26/12/1978

Gg. Cikdris
Air Belo,
2 Nur Aulya Dusun I 002/001 1905016212040001 085382517849 Pelajar
22/12/2004
Ds Air Belo

Dusun II Air
Air Belo, 17
3 Iqbal Sadewo Tenam 006/002 1905011701960001 082372319387 PHL
Januari 1996
Desa Air Belo

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak dinyatakan

terkomfirmasi POSITIF COVID-19 terhitung mulai tanggal 05 Mei 2021 s/d
16 Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Rubi Harjo

NIK : 1905011007510001
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 10 Juli 1951
Alamat : Pal 2 Kp. Senang Hati 003/003 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : Pensiunan
No HP : 081271324214

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 11 Mei 2021 s/d 21
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 11 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok 4. Satgas
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

Kelurahan/Desa

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Reddy
NIK : 1905012106810003
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 21 Juni 1981
Alamat : Kp. Tegal Rejo Kel. Sungai Baru
Pekerjaan : Karyawan BUMN

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 01 Mei 2021 s/d 11
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 11 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

SURAT
KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Yuniarti Lestari

NIK : 1905015906870002
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 19/06/1987
Alamat : Jl. Argo Tirto 002/002 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : PHL
No HP : 081368429991

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Bambang Harsono

NIK : 1905012609700001
Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 26/09/1970
Alamat : Kp. Sidorejo 003/001 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : Guru Santa Maria
No HP : 085261446752

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 8 Mei 2021 s/d 18
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Bodriah
NIK : 1905015506780003
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 15/06/1978
Alamat : Gg. Horas dusun VII Pait jaya 001 Desa Belo Laut
Pekerjaan : IRT
No HP : 082184468668

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 8 Mei 2021 s/d 18
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Voliza Yustina

NIK : 1905036111930001
Tempat/Tanggal Lahir : Cupat, 21/11/1993
Alamat : Kp. Air Terjun 002/002 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : IRT
No HP : 085267404175

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Sumarnah
NIK : 1905014107570022
Tempat/Tanggal Lahir : Kota waringin, 01/07/1957
Alamat : Kp. Tanjung sawah 002/004 Kel Tanjung
Pekerjaan : IRT
No HP : 082176790211

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com SURAT

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP
Kp. Keranggan
Rizki Muntok,
1 tengah 003/001 1905010608950001 081260610905 POLRI
Ardiansyah 06/08/1995
Kel. Keranggan

Kp. Keranggan
Muntok,
2 Siti Zubaidah tengah 003/001 1905015310680001 081260610905 IRT
13/10/1968
Kel. Keranggan

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 13 Mei 2021 s/d 13 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok Nomor :
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com 440/
/PKM.02/2
021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Absor Bin Wahab

NIK : 1905011504540001
Tempat/Tanggal Lahir : 15 April 1954
Alamat : Jl. Menara Air 002/002 Desa Belo Laut
Pekerjaan : -
No HP : -

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 14 Mei 2021 s/d 24
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP Pekerjaan
Deri Dusun Kemang Kemang Masam,
1 1905010412200001 082175722317
Suprianto Masam Air Putih 04/12/2000

Dusun Kemang Buruh

Kemang Masam,
2 Amri Masam Air Putih 1905011306670001 085273185482 Harian
13/06/1967
Lepas

Dusun Kemang Kemang Masam,

3 Suharmi 1905015010700001 082372799499 IRT
Masam Air Putih 10/10/1970

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 14 Mei 2021 s/d 24 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Sumarnah
NIK : 1905014107570022
Tempat/Tanggal Lahir : Kota waringin, 01/07/1957
Alamat : Kp. Tanjung sawah 002/004 Kel Tanjung
Pekerjaan : IRT
No HP : 082176790211

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : El Vera
NIK : 1905015511820002
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 15/11/1982
Alamat : Kp. Tanjung sawah 002/004 Kel Tanjung
Pekerjaan : Wiraswasta
No HP : 082182990520

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK TTL No HP
Komplek Pusket
Peradong,
1 Siti Elzahara 002/002 Kel. 1905015106830001 082267052107
11/06/1983
Sungai Baru

Komplek Pusket
Dameyza Muntok,
2 002/002 Kel. 1905011905032002 082267052107
Raenansyah 19/05/2003
Sungai Baru

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 22 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 15 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Nurani Rahayu

NIK : 1905015702820001
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 17 Februari 1982
Alamat : Kp. Tanjung Sawah 002/004 Kel. Tanjung
Pekerjaan : IRT
No HP : 085280454578

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 18 Mei 2021 s/d 28
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 18 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Jumirah
NIK : 1905015708660001
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 17/06/1966
Alamat : Dusun V Kp. Daya Baru 002/- Desa Belo Laut
Pekerjaan : IRT
No HP : 072178778546

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 18 Mei 2021 s/d 28
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 18 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Didik Triono

NIK : 1905011401850001
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 14/01/1985
Alamat : Kp. Ulu 001/007, Kel. Tanjung Kel. Tanjung
No HP : 085273478537

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 18 Mei 2021 s/d 28
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 18 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Sahani
NIK : 1905011209650003
Tempat/Tanggal Lahir : Kemang Masam, 12/09/1965
Alamat : Dusun Kemang Masam Desa Air Putih
Pekerjaan : Buruh Harian
No HP : 085268933079

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 s/d 29
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 19 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Feren Taufifa

NIK : 1905014510990004
Tempat/Tanggal Lahir : Mentok, 05/10/1999
Alamat : Kp. Teluk Rubiah Laut 001/015 Kel. Tanjung
Pekerjaan : Mahasiswa
No HP : 081906379219

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 s/d 29
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 19 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Rismawati
NIK : 167103630985010
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 23/09/1985
Alamat : Kp. Tangsi 001/001 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : PNS
No HP : 085233307585

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 s/d 29
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 19 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Rismawati
NIK : 167103630985010
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 23/09/1985
Alamat : Kp. Tangsi 001/001 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : PNS
No HP : 085233307585

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 s/d 29
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 19 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP Pekerjaan
Kp. Sidorejo
Sri Muntok,
1 003/001 Kel. S. 1905015211710001 085261446752 IRT
Suwarni 12/11/1971
Daeng
Nabila Kp. Sidorejo
Muntok, Pelajar
2 Dwi Sekar 003/001 Kel. 1905016711010001 085261446752
27/11/2001
Wati Sungai Daeng
Kp. Sidorejo
Rasya Tri Muntok,
3 003/001 Kel. 1905011612070002 085261446752 Pelajar
Winata 16/12/2007
Sungai Daeng

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 s/d 27 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP Pekerjaan
Dolok
Risman Jl. Argo Tirto 002/002 Buruh
1 1901011501860002 Marimbun, 081368429991
Simarmata Kel. S. Daeng Harian
15/01/1986
Sheena
Jl. Argo Tirto 002/002 Muntok, Belum
2 Moralista 1905016102160003 081368429991
Kel. Sungai Daeng 21/02/2016 Sekolah
Simarmata
Arnela
Jl. Argo Tirto 002/002 Muntok, Belum
3 Serenauli 1905015904180002 081368429991
Kel. Sungai Daeng 19/04/2018 Sekolah
simarmata
Gryson
Gabema Jl. Argo Tirto 002/002 Muntok, Belum
4 1905010706200004 081368429991
Patar Kel. Sungai Daeng 07/06/2020 Sekolah
Simarmata

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 s/d 27 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP Pekerjaan
Komplek Pusket
Dyza Air Belo,
1 002/002 Kel. Sungai 1905011703050002 082267052107 Pelajar
Aldiansyah 17/03/2005
Baru

Syadira Komplek Pusket

Muntok, 02-
2 Destya 002/002 Kel. Sungai 1905014212090001 082267052107 Pelajar
12-2009
putri Baru

Dzikra Komplek Pusket

Muntok, Belum
3 Baihaqi 002/002 Kel. Sungai 1905011507170001 082267052107
15/07/2017 Sekolah
Alfatir Baru

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 s/d 27 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

No Nama Alamat NIK Umur No HP Pekerjaan
Hendi Kp. Air Terjun Muntok, Karyawan
1 1905012411850002 085267404175
Susanto 002/002 Kel. S.Daeng 24/11/2985 BUMN
Farren Kp. Air Terjun Muntok,
2 1905011508130003 085267404175 Pelajar
Arkadzaki 002/002 Kel. S.Daeng 15/08/2013
Erzayn Kp. Air Terjun Bangka Barat, Belum
3 1905012404200002 085267404175
Arkaderzi 002/002 Kel. S.Daeng 24/04/2020 Sekolah
Aditia Kp. Air Terjun Tempilang,
4 1905062705110001 085267404175 Pelajar
Pratama 002/002 Kel. S.Daeng 27/05/2011
Kp. Air Terjun Tempilang,
5 Aida 1905035006670001 085267404175 IRT
002/002 Kel. S.Daeng 10/06/1967
Peni Kp. Air Terjun Cupat,
6 1905035910020001 085267404175 Pelajar
Oktarina 002/002 Kel. S.Daeng 19/10/2002
Kp. Air Terjun Cupat,
7 Lisna 1905054807100001 085267404175 Pelajar
002/002 Kel. S.Daeng 05/07/2010

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

PCR dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 s/d 27 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari
terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Suryani
NIK : 1905016505750002
Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 25/05/1975
Alamat : Kp. Tanjung sawah 002/004 Kel. Tanjung
Pekerjaan : PNS
No HP : 085273422484

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 s/d 27
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat/ Tgl
No Nama Alamat NIK No HP Pekerjaan
Lahir
Kp. Air Samak 001/003 Lampur,
1 Fidia Sari 1904035603840001 081368034433 PNS
Kel. Menjelang 16/03/1984

Muhammad Kp. Air Samak 001/003 PKP, Belum

2 1905012006160002 081368034433
Faatih Kel. Menjelang 20/06/2016 Sekolah

Kp. Air Samak 001/003 PKP, Belum

3 Abdul Wafi 1905010302180002 081368034433
Kel. Menjelang 03/02/2018 Sekolah

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 11 Mei 2021 s/d 21
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 17 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Sri Rahayu

NIK : 1905015207880003
Tempat/Tanggal Lahir : Payung, 12-07-1988
Alamat : Kp. Sungai Baru 003/001
Pekerjaan : PHL PUPR
No HP : 08982396759

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 20 Mei 2021 s/d 30
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 20 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat/ Tgl
No Nama Alamat NIK No HP Pekerjaan
Lahir
Kp. Air Samak 001/003 Lampur,
1 Fidia Sari 1904035603840001 081368034433 PNS
Kel. Menjelang 16/03/1984

Muhammad Kp. Air Samak 001/003 PKP, Belum

2 1905012006160002 081368034433
Faatih Kel. Menjelang 20/06/2016 Sekolah

Kp. Air Samak 001/003 PKP, Belum

3 Abdul Wafi 1905010302180002 081368034433
Kel. Menjelang 03/02/2018 Sekolah

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 11 Mei 2021 s/d 21
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 17 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat/ Tgl
No Nama Alamat NIK No HP Pekerjaan
Lahir
Agung Trisa
Jl. Kejaksaan II
Putra Bogor,
1 002/002 Kel. 3201290209810005 087887780686 PNS
Fadillah 02/09/1981
Tanjung
Gurdan
Dusun VII No 69 Tempilang,
2 Ridwan 1905012203640001 085273367342 PNS
002/003 Belo Laut 22/03/1964
PKP,
3 Sufrida 1902010911740001 085273367342 PNS
09/11/1974
Anisah Belitung, Pelajar
4 Gg. Tembus Dusun 1902014804060004 085273367342
Mufidah 08/04/2006
VII No. 006/007
Yahya Abdul Belitung, Pelajar
5 Desa Belo Laut 1902012406080002 085273367342
Halim 24/06/2008
Aiman
Muntok,
6 Rusydi 1905041506120001 085273367342 Pelajar
15/06/2012
Suwaid

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 21 Mei 2021 s/d 31
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 21 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat/ Tgl
No Nama Alamat NIK No HP Pekerjaan
Lahir
Syarifah Kp. Teluk Rubiah Mentok,
1 1905014704490001 081368936370 IRT
Riqwan 003/006 Kel. Tanjung 07/04/1949
A. Ahmad Kp. Teluk Rubiah Sungailiat,
2 1905012907040001 081368936370  
Fauzan 003/006 Kel. Tanjung 29/07/2004
Kp. Teluk Rubiah Mentok,
3 Roslin T 1905014906730001 081368936370 IRT
003/006 Kel. Tanjung 09/06/1973
Kp. Teluk Rubiah Mentok, Buruh
4 A. Zulaili 1905010804700001 081368936370
003/006 Kel. Tanjung 08/04/1970 Harian
A. M. Gilang Kp. Teluk Rubiah Palembang,
5 1905011010010002 081368936370  
Saputra 003/006 Kel. Tanjung 10/11/2000
Oku
Erhansyah Karyawan
6 Kp. Tangsi 001/001 1671140312840003 Baturaja, 085233307585
Aji Putra Swasta
03/12/1984
Kp. Tegalrejo Kel. Mentok, Karyawan
7 Ridho Satria 1905010904950001 082280646421
Sungai baru 09/03/1995 Swasta
Kp. Tegalrejo 003/003 Mentok,
8 Muriyana 1905015610860001 082183900773 IRT
Kel. Sungai Baru 16/10/1986

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 s/d 29 Mei
2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga) hari terakhir
tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan pengendalian
penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muntok, 22 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Nama : Raden Gondo Evy Firgianti

NIK : 1905016909740001
Tempat/Tanggal Lahir : Muntok, 29 September 1974
Alamat : Kp. Warga Mulya 001/002 Kel. Sungai Daeng
Pekerjaan : PNS
No HP : 082186485635

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 18 Mei 2021 s/d 28
Mei 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 22 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNTOK
Jln. Basuki Rahmad No. 190, Kel. Sungai Daeng, Kec. Muntok SURAT
Kodepos 33313, Telp. (0716) 21362, Email : pkmmuntok.babar@gmail.com

KETERANGAN
Nomor : 440/ /PKM.02/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harianto, SKM
NIP : 19800114 201001 2016
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Muntok

Menerangkan bahwa saudara :

Tempat/ Tgl
No Nama Alamat NIK No HP Pekerjaan
Lahir
Muhammad Jl. Pait Jaya Gg. Kolam Bandung,
1 1905011703070005 082181794742 Pelajar
Rafi Ataullah Belo Laut 17/03/2007

Ferry Kebun Nanas Gg. Palem Mentok,

2 1905011402910001 085266083770 PHL BLHD
Hendrawan Sungai Daeng 14/02/1991

Wajib melaksanakan ISOLASI MANDIRI di rumah sejak pemeriksaan

antigen dinyatakan POSITIF terhitung mulai tanggal 22 Mei 2021 s/d 01
Juni 2021 selama 10 (sepuluh) hari setelah pemeriksaan dan jika 3 (tiga)
hari terakhir tidak ditemukan gejala covid-19. Dalam upaya pencegahan
pengendalian penularan COVID 19 wajib mematuhi protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muntok, 22 Mei 2021

Kepala Puskesmas Muntok

Harianto, SKM
NIP. 19800114 201001 1016

Tembusan :
1. Satgas Covid-19 Kabupaten Bangka Barat
2. Dinas Sosial dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bangka Barat
3. Satgas Kecamatan
4. Satgas Kelurahan/Desa