PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jalan Basuki Rahmat No. 46 Tlp/Fax: (0333) 4465696 Kode Pos: 68413
BANYUWANGI

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

Nama Sekolah : __________________________________________________
NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________

Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
A Tahap Persiapan Ujian
1 Sekolah memiliki Program Kegiatan Ujian Sekolah (USP) / POS
2 Sekolah memiliki Daftar Nominasi Tetap (DNT) peserta ujian
sekolah yang telah ditandatangani Kepala Cabang Dinas
Pendidikan dan/atau Pengawas Wali
3 Sekolah telah membuat Surat Pernyataan Pertanggungjawab
Mutlak
4 Memiliki SK Kepanitiaan Ujian Sekolah dan pembagian tugasnya.
5 Memiliki Tim Penyusun Naskah soal Ujian Sekolah
6 Melakukan sosialisasi kepada guru, peserta didik, dan Komite
Sekolah tentang kebijakan dan teknis pelaksanaan Ujian Sekolah
(USP)
7 Sekolah mengatur jarak antara peserta sesuai dengn protocol
kesehatan.
8 Sekolah memiliki tahapan agenda kegiatan Ujian Sekolah (USP)
hingga pengumuman kelulusan
9 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek
10 Sekolah memiliki Jadwal ujian praktek susulan
11 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis utama
12 Sekolah memiliki Jadwal ujian tulis susulan
13 Sekolah memiliki Naskah soal/panduan ujian praktek
14 Sekolah memiliki Kisi-kisi Soal Ujian Tulis
15 Sekolah memiliki Naskah Soal ujian tulis lebih dari satu paket
16 Sekolah memiliki Kunci jawaban dan Pedoman penilaian
17 Sekolah mensosialisasikan Jadwal pelaksanaan Ujian Sekolah
18 Sekolah menyiapkan denah tempat duduk ujian tulis
19 Sekolah menyiapkan tata-tertib peserta ujian tulis
20 Sekolah menyiapkan tata-tata tertib pengawas ujian
21 Sekolah menyiapkan Nomor Peserta Ujian yang dipasang dimeja
tempat ujian
22 Sekolah menyiapkan Kartu Peserta Ujian
23 Sekolah menyiapkan jadwal kepengawasan ujian
 Keterangan
No Uraian Tidak Keterangan
Ada
ada
B Tahap Pelaksanaan
27 Pengawas ruang, proktor, dan teknisi menerima penjelasan dan
pengarahan dari Kepala Sekolah atau Ketua Panitia Ujian Sekolah
(USP);
28 Pengawas memastikan bahwa peserta ujian tidak menggunakan
hand phone sebagai alat untuk mencari atau mendapatkan jawaban
soal;
29 Setiap ruang ujian disiapkan Berita Acara Pelaksanaan ujian untuk
setiap sesi;
30 Setiap ruang ujian disiapkan Daftar Hadir Peserta ujian
31 Sekolah menyediakan daftar hadir Pengawas dan Panitia
C Paska Ujian Sekolah
32 Sekolah menyiapkan petugas korektor ujian tulis
33 Sekolah memiliki SK Kriteria Kelulusan yang telah
ditandatangani oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan
34 Sekolah memiliki daftar kumpulan nilai (DKN) rapor semester
7sampai 12 untuk (SDLB) dan semester 1 sampai 6 untuk
SMPLB/SMALB, yang telah ditandatangani oleh kepala sekolah;
35 Sekolah memiliki cara menghitung (rumus) nilai akhir ujian
sekolah yang akan dituangkan dalam blanko ijazah
36 Sekolah telah menetapkan calon penulis Ijazah
Moda pelaksanaan ujian tulis ………………………
Dilakukan di ………………………………………..
Jumlah
Catatan:
1. Skor 0 jika tidak ada
2. Skor 1 jika ada dan sesuai
Jumlah Skor
3. Nilai = x 100
Jumlah Skor Maksimum
Banyuwangi, ………………2021
Mengetahui, Pengawas Wali,
Kepala Sekolah,

_________________________ Muhamad Jaenudin, M.Pd

NIP. NIP. 197107102000031004
 DATA GURU, TENAGA KEPENDIDIKAN DAN SISWA

Nama Sekolah : __________________________________________________

NPSN/ NSS : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
Nama Kepala Sekolah : __________________________________________________
Bulan : Desember s.d. Maret 2021

A. Data Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah Pegawai Jumlah Pegawai
No Jenis Data Jumlah
Tetap/ASN Tidak Tetap
1 Guru seluruhnya
2 Guru yang menerima
tunjangan sertifikasi
3 Guru yang menerima
tunjangan Daerah (Provinsi)
4 Tenaga Kependidikan
seluruhnya
5 Tenaga Kependidikan
menerima tunjangan Daerah
(Provinsi)

B. Data Siswa Peserta Ujian

Jumlah Jumlah
No Kelas
A B C D Autis/lainnya
1 Kelas VI
2 Kelas IV
3 Kelas XII
Jumlah seluruhnya

C. Buku Induk Siswa dan Buku Mutasi

1. Buku Induk telah diisi lengkap?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Buku Mutasi telah diisi lengkap?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Banyuwangi, ………………..2021
Kepala Sekolah,

_____________________
NIP.