FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : SUCI NUR APRIYANTI

NIK : 1501226

Tempat/Tnggl Lahir : BOGOR, 13 APRIL 1996

Mulai Kerja di RS : JANUARI 2015

Unit : FARMASI

Telepon/HP : 0896 - 3456 - 9981

Email : Suchinurapriyanti@yahoo.co.id

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Ijazah : DN - 02 Mk 0107483

Nama Institusi Pendidikan : SMK FARMASI IBNU ‘AQIL

Tanggal Lulus : 20 MEI 2014

Kualifikasi pendidikan : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN FARMASI

Nomor STR : 19960413/ STRTTK_32 / 2014 / 224121

Masa Berlaku Sampai : 13 APRIL 2020

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

□ awal □ pemulihan kewenangan □ .......................

D. PRASAYAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya ,tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

□ Ya □ Tidak
......................................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinik.

□ Ya □ Tidak

......................................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya , tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.......................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran/pembinaan disiplin dari atasan
□ Ya □ Tidak \/
.......................................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti - bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Pendukung Keterangan

Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan

1. farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
protap.

1. Mengevaluasi kualitas fisik barang

2. Mencatat dalam buku penerimaan barang

2. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi

dan perbekalan kesehatan sesuai protap.

1. Mengecek barang yang datang ke gudang

(sesuai protap)
2. Melakukan penempatan barang sesuai
protap

3. Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep

obat.

1. Menghitung dosis / jumlah obat dalam

resep yang akan diberikan
2. Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
3. Menyerahkan hasil kalkukasi pada kasir
4. Melakukan pencatatan

4. Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan

farmasi di RS sesuai protap.

1. Menyiapkan bahan obat / obat

2. Menyiapkan pengemas
3. Membantu pelaksanaan dispensing
4. Melakukan pencatatan
 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
5. unit dose / resep individu dibawah
pengawasan apoteker / pimpinan unit.

1. Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang

diberikan (sesuai protap)
2. Melakukan penyerahan obat (sesuai
protap)
3. Membuat dokumentasi

6. Berkomunikasi dengan orang lain.

1. Menerima dan klarifikasi perintah

2. Menerima dan meneruskan pesan
3. Menunjukkan keterampilan pribadi yang
benar
4. Memberikan informasi yang benar

7. Melaksanakan prosedur dispensing obat

berdasarkan permintaan dokter sesuai protap
dibawah supervise apoteker / pimpinan unit.

1. Menyiapkan obat
2. Melakukan peracikan
3. Melakukan pengemasan
4. Memberikan etiket
5. Memeriksa kesesuaian obat dengan resep

8. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan

farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai protap dibawah
supervisi apoteker / pimpinan unit.

1. Menyiapakan sediaan farmasi /

perbekalan kesehatan
 9. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai protap.

1. Mencatat barang yang fast moving

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan yang anda ikuti dalam 3

tahun terakhir

Tahun Bukti(Nomor Institusi Penyelenggara Jenis Kegiatan

Kegiatan Sertifikat/Surat Tugas/SK) Kegiatan
E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya . Apabila di kemudian hari terbukti ada hal tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal : 15 Oktober 2016