R

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA APPENDIX PERITONITIS
DILAKUKAN TINDAKAN LAPARATOMI
Di Ruang : IBS RSUD PANEMBAHAN SENOPATI YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 15 April 2021 Pengkajian

Jam : 10.00 Tanggal : 19 April 2021
No. RM : 6794xxx Jam : 09.00
Dx. Medis : Appendicitis Data diperoleh dari : Pasien & RM

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien
Nama (inisial) : Tn.M Nama (Inisial) : Ny. K
Umur : 65 Tahun Umur : 60 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : suami
Alamat: Jaten, RT 05, Triharjo, Pandak, Bantul
Status Pernikahan : Kawin / Belum Kawin

PENGKAJIAN PRAOPERATIF
DATA FOKUS
No Tanggal Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 19 April DS: DO:
2021  Pasien mengatakan cemas  Pasien terlihat gelisah
dan takut  Pasien terlihat cemas\
 Pasien mengatakan belum  Pasien tampak
mengetahui prosedur merintih kesakitan
pembiusan dan  TTV
pembedahan. TD: 117/67 mmHg
 Pasien mengatakan nyeri N: 82 x/menit
pada perut R: 20 x/menit
P : proses infeksi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di perut bawah
sebelah kanan
S:5
 T : Setiap saat / menetap


ANALISA DATA

No Tanggal / Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

Jam
1. 19 April DS: Stressor (operasi) Anxietas
2021  Pasien mengatakan cemas
dan takut
 Pasien mengatakan belum
mengetahui prosedur
pembiusan dan
pembedahan.
DO :
 Pasien tampak gelisah dan
cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 19 April 2021 Anxietas b/d Stressor (operasi) I
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC TTD

1. 19 April 2021 Axietas b/d Stressor (operasi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kecemasan.
diharapkan mengurangi cemas/tidak
2. Jelaskan jenis prosedur tindakan
mengalami kecemasan
Dengan Kreteria hasil : anastesi yang akan dilakukan.
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
3. Beri dorongan pasien untuk
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan mengungkapkan perasaan.
 Pasien mengatakan tahu tentang prosedur 4. Dampingi pasien untuk
anastesi dan operasi. mengurangi rasa cemas.
 Pasien mengatakan siap dilakukan 5. Ajarkan teknik relaksasi.
pembiusan dan operasi.
 Pasien kooperatif.
 Tanda-tanda vital normal.
 Evaluasi
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi
Jam: 08.52
1. Anxietas b/d Stressor (operasi) 19 April 2021 1. Mengkaji tingkat kecemasan. S:
09.20 2. Menjelaskan jenis prosedur tindakan  pasien mengatakan sudah ada
anstesi yang akan dilakukan : gambaran untuk proses anastesi dan
- Menjelaskan jika sebelum tindakan pembedahan nanti
operasi pasien akan dibius.  pasien mengatakan siap dilakukan
- Setelah tertidur barulah dilakukan tindakan operasi dan mengharapkan
operasi. dapat sembuh
- Setelah selesia tindakan akan dibawa O :
ke ruangan pemulihan.  Pasien kooperatif
3. Memberi dorongan pasien untuk  Vital sign :
mengungkapkan perasaan. TD: 117/67 mmHg
4. Mendampingi pasien untuk mengurangi N: 82 x/menit
rasa cemas. R: 20 x/menit
5. Mengajarkan teknik relaksasi, T : 360C
6. Mengajarkan tehnik nafas dalam A : Masalah cemas belum teratasi
7. Berada disamping pasien P : Lanjutkan intervensi
8. Berdoa bersama pasien agar operasi yang
dijalaninya berjalan lancar
PENGKAJIAN INTRAOPERATIF
LAPORAN OPERASI
Nama Pasien : Tn. M
Dx Medis : Appendicitis
No. RM : 6794xxx

A. Persiapan Sebelum Operasi

1. Persiapan Ruangan
a. Ruang steril
b. Suhu 19oC
c. Kelembaban ruangan 59%
d. Tekanan udara positif
e. Lampu Operasi
f. Meja operasi
g. Mesin anastesi
h. Elektroda cauter
i. Mesin suction
j. Tempat sampah medis

2. Persiapan alat dan ruang:

Alat- alat di meja instrumen:
- Needle holder
- Needle cutting edge
- Gunting
- Pinset cirrugis
- Kocker
- Benang hecting
- Hand cauter
- Pean
- Neirbeken
- Langen bek
- Kom
- Suction
- Kassa steril
- Pinset anatomis
- Middle doft
- Pinset sirugis
3. Persiapan perawat:
a. Menggunakan APD (masker, topi, surgeon gown )
b. Scrubing, gowing, dan gloving

4. Persiapan pasien di meja operasi:

a. Pasien sudah memakai topi dan baju operasi
b. Pasien dilakukan anastesi general
c. Pasien diposisikan supine
d. Dilakukan desinfeksi dibagian yang akan di insisi menggunakan
povidon iodine
e. Drapping

Proses Pelaksanaan Operasi

 Sign In
1. Pasien telah dikonfirmasi
- Pasien memakai gelang identitas
- Lokasi Operasi
- Prosedur telah dijelaskan
- Infomed consent operasi telah disetujui
- Informed consent anastesi telah disetujui
2. Tim terdiri dari :
- Dokter operator : dr. S
- Dokter anastesi : dr. D
- Scrub nurse/asisten : Ns. H
- Perawat instrument: Ns. T
3. Memposisikan pasien supine diatas meja operasi
4. Memasang bedside monitor untuk memantau perkembangan
kondisi vital sign pasien selama operasi.
5. Foto rontgen kondisi pasien telah ditayangkan
6. Perawat instrument, dokter telah memcuci tangan dengan
melakukan gowing & gloving
7. Perawat instrument memakai baju operasi, sarung tangan
steril dan mengecek peralatan yang akan digunakan operasi
8. Pasien diberikan anastesi general melalui infus
9. Lalu memasang duk
  Time Out
1. Operator menyebutkan nama pasien, rekam medis,tanggal
lahir, diagnosa medis dan tindakan
2. Kesiapan operator , asisten , instrumen dan anastesi dalam
melakukan operasi
3. Berdoa bersama sebelum melakukan operasi
4. Operasi dimulai pukul 09.40
 Sign out
1. Klarifikasi tindakan yang telah dilakukan
2. Klarifikasi alat-alat yang telah digunakan
3. Klarifikasi ada perdarahan atau tidak
4. Klarifikasi material atau hasil dari tindakan operasi
5. Setelah semua terklarifikasi barulah dilakukan penutupan pada
luka operasi
6. Eksplor bersihan jalan nafas (lidah jatuh, apakah ada
penumpukan cairan saliva)

DATA FOKUS
No Tanggal Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 19 April 2021 -  Dilakukan general anastesi
09.40  Mengatur pasien sesuai anatomis
position dan imobil position
 Monitor intake cairan dan urin
output
 Monitor vital sign
 Dipasang intubasi ETT
 Dilakukan tindakan
Appendiktomi
 Obat anastesi dilanjutkan
 Terpasang infus RL 30 tpm
 Suhu ruangan 200C
 Vital Sign :
TD : 120/89 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 65 x/menit
T : 360C
SpO2 : 99%
 ANALISA DATA
No Tanggal / Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
Jam
1. 19 April DS: - Resiko Aspirasi
2021 DO:
 Dilakukan general anastesi
 Mengatur pasien sesuai anatomis
position dan imobil position
 Monitor intake cairan dan urin
output
 Monitor vital sign
 Dilakukan tindakan Appendictomi
 Terpasang infus RL 30 tpm
 Suhu ruangan 200C
 Vital Sign :
TD : 120/89 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 65 x/menit
T : 360C
SpO2 : 99%

19 April DS :-
2. Resiko Infeksi
DO :
2021 area pembedahan
 Jumlah personal berlebihan selama
prosedur pembedahan
 Suhu dingin diruang operasi
 Durasi pembedahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/Ja Diagnosa Keperawatan Prioritas
m
1. 19 April Resiko Aspirasi I
2021
09.40
2. Resiko infeksi area pembedahan 2
19 April
2021
09.40
1. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC TTD
1. 19 April 2021 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen konrol
09.40 selama dioperasi diharapkan tidak ada 1. Monitor adanya tanda-tanda
penyumbatan jalan nafas dengan kriteria resiko aspirasi
hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital
3. Pertahankan pasien tetap pada
 Airway bebas dan adekuat posisinya
 Frekuensi pernafasan normal 12- 4. Kolaborasi dengan tim medis lain
20x/menit untuk mencegah adanya
 Tekanan darah dalam batas normal sumbatan jalan nafas .
110-120 mmHg
 Nadi dalam batas normal 60 – 100
x/menit.
 Saturasi oksigen dalam batas normal
95 – 100%

2. 19 April 2021 Resiko infeksi area Setelah dilakukan tindakan keperawatan

pembedahan selama dioperasi diharapkan tidak ada Kontrol infeksi :Intraoperatif
resiko infeksi pembedana dengan 2. Monitor dan jaga suhu ruangan
kriteria hasil : antara 20C dan 24C
 Tidak menunjukan factor resiko 3. Pisahkan alat-alat steril dan non
steril
 infeksi 4. Lakukantindakan pencegahan
 Mengenali faktor resiko individu niversal precaution
terkait infeksi 5. Periksa kulit dan jaringan di
 Mengetahuin konsekuensi terkait sekitar area pembedahan dan
infeksi batasi kontaminasi yang terjadi
 Mengidentifikasi tanda gejala infeksi 6. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi (Jam: 10.30)
1. Resiko Aspirasi 19 April 1. Memonitor TTV S:
2021 2. Memonitor saturasi oksigen O:
3. Memonitor suara nafas tambahan  Jalan nafas adekuat
10.00
- Melakukan suction jika  Suara nafas vesikuler
banyak terdapat cairan saliva Vital sign :
4. Menjaga posisi pasien tetap supinasi TD : 120/89 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 65 x/menit
T : 360C
SpO2 : 99%
A: Masalah teratasi
P :Hentikan intervensi
2. Resiko infeksi area 1. Melakukan cuci tangan bedah,
pembedahan 10.00 memakai baju steril dan sarung S :
tangan steril dengan teknik steril O:
2. Melakukan teknik aseptik dan - Terlihat tim operasi
asntiseptik pada area pembedahan memakai sarung
menggunakan alkohol 70% dan tangan, gaun, dan topi
povidone iodine 10% penutup kepala.
3. Membatasi orang yang berada - Tampak para perawat
didalam ruang operasi max 10 orang dan dokter tetap
4. Menjaga suhu ruangan mempertahan teknik
5. Membatasi kontaminasi area steril saatb
pembedahan pembedahan
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi
PENGKAJIAN PASCA OPERATIF
LAPORAN OPERASI
IDENTITAS :
Nama Pasien : Tn. M
Dx Medis : Appendicitis
No. RM : 672xxx
Monitor keadaan pasein :
TD : 105/90 mmHg
RR : 22 x/menit
N :99 x/menit
Suhu: 35
SpO2 : 98%
Aldred score
Aldred score Evaluasi

Score
Keterangan 15 15’ 15 15 15’ 15 15’ 15
’ ’ ’ ’ ’
Warna kulit
Kemerahan/normal 2
Pucat /kuning
Sianosis
Aktifitas motorik
Gerak 4 anggota tubuh atas 2
perintah
Gerak 2 anggota tubuh
Tidak ada bergerak
Respirasi
Nafas dalam dan batuk
Dispneu/usaha nafas 1
terbatas
Apneu
Sirkulasi
Tekanan darah menyimpang 2
<20 mmHg dari tekanan
darah anastesi
Tekanan darah menyimpang
20-50 mmhg dari tekanan
darah pre anetesi
Tekanan darah menyimpang
>50 mmHg dari tekanan
darah pre anestesi
Kesadaran 1
Sadar, siaga, orientasi
Bangun namun cepat
 kembali tertidur
Tidak berespon
Score 8
Ket : pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika score minimal 8

DATA FOKUS
No Tanggal Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 19 April  Pasien mengatakan  Kaki dan tangan
2021 agak ngilu di bagian pasien sudah bisa
perut digerakkan meskipun
12.05
hanya sedikit
gerakan
 Aiway : tidak ada
sumbatan jalan nafas
(tidak ada sekret)
 Brething : tidak ada
sesak nafas, suara
nafas vesikuler

 RR : 22 x/menit
 Circulation : kulit
tidak sianosis, CRT
kembali <2 detik
 Vital sign :
TD : 105/90
mmHg
N :99 x/menit
S : 35
SpO2 : 98%
 Pasien belum
kooperatif
 Posisi pasien
supinasi
 Terpasang pendingin
ruangan AC
   Pemajan tubuh dan
jaringan interval
terhadap lingkungan
di dalam ruang
operasi
 Pengaruh obat-
obatan anastesi
 Tampak pasien
 kedinginan

ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1. 19 April 2021 DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut
12.05 Pasien mengatakan agak ngilu di
bagian perut

DO :
 Kaki dan tangan pasien sudah
bisa digerakkan meskipun
hanya gerakan kecil
P : Insisi pembedahan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di bagian perut
S:4
T : terus menerus
 Aiway : tidak ada sumbatan
jalan nafas (tidak ada sekret)
 Brething : tidak ada sesak
nafas
 Circulation : kulit tidak
sianosis, CRT kembali < 3
detik
 Pasien kurang kooperatif
 Posisi pasien supinasi
 Vital sign :
TD : 105/90 mmHg
RR : 22 x/menit
N :99 x/menit
S : 36
SpO2 : 98%

Suhu Lingkungan
2. DS : Hipotermia
19 April 2021 Rendah
DO :
12.05
1. Terpasang pendingin
ruangan AC
2.  Pemajan tubuh dan jaringan
interval terhadap lingkungan
di dalam ruang operasi
3. Pengaruh obat-obatan
 anastesi
4. Tampak pasien kedinginan
S : 35 0 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/Ja Diagnosa Keperawatan Prioritas
m
1. 19 April Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan I
2021 operasi)
12.05
2. Hipotermia b/d Suhu lingkungan rendah II
19 April
2021
12.05
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC TTD
1. 19 April 2021 Nyeri akut b/d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan (Pemberian Analgesik)
(tindakan operasi) diharapkan nyeri berkurang/tidak merasakan
12.05 1. Tentukan lokasi karakteristik
nyeri dari sekala nyeri 3-1
Dengan kreteria hasil : kualitas dan keparahan nyeri
1. Mengenal kapan nyeri terjadi
sebelum mengobati pasien
2. Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tampa analgesik 2. Cek perintah pengobatan
meliputih obat, dosis dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Tentukan pilihan obat analgesik
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
5. Tentukan analgesik
sebelumnya, rute pemberian
dan dosis untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri yang
optimal
6. Pilih rute intravena daripada
rute intramuskular untuk injeksi
pengobatan nyeri yang sering
7. Memonitor ttv sebelum dan
setelah memberikan analgesik
(Manajemen Nyeri)
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meluputi
lokasi, karakterristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan
Ajarkan penggunakan teknik non
farmakologi relaksasi yaitu nafas
dalam
 (Pengaturan Suhu)
1. Identifikasi dan diskusikan tipe
19 April 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Hipotermia b/d Suhu lingkungan anastesi yangg direncanakan
12.05 diharapkan tidak terjadi perubahan suhu
rendah untuk pasien bersama dengan
tubuh,.
tim bedah
Dengan kriteria hasil :
2. Identifikasi pada pasien adanya
1. Suhu tubuh dalam batas normal
faktor resiko mengalami suhu
tubuh yang abnormal
3. Sebelumnya hangantkan pasien
dengan peralatan penghangat
yang aktif
4. Sesuaikan suhu disekitar
ruangan untuk meminilmalkan
resiko hipotermia
5. Minimalkan paparan pasien
selama persiapan dan perosedur
6. Memonitor tanda-tanda vital
7. Memonitor peningkatan atau
 penurunan suhu tubuh yang
abnormal
8. Yakinkan suhu tubuh sesuai
samapai dengan pasien sadar.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Evaluasi
No Diagnosa Tanggal / jam Implementasi
Jam: 11.00
1. Nyeri akut b/d agen 19 April 2021 1. Mengawasi tanda-tanda vital S : pasien mengatakan nyeri pada perut yang
cedera fisik (tindakan 12.05 2. Mengatur posisi tidur yang baru saja dioperasi
operasi) nyaman O:
3. Memantau skala nyeri Vital sign :
4. Berkolaborasi dalam pemberian TD : 105/90 mmHg
analgesik RR : 22 x/menit
N :99 x/menit
Suhu: 35
SpO2 : 98%
- Skala nyeri : 2
- Wajah pasien terlihat lebih rileks
- Kolaborasikan kepada perawat bangsal
dalam pemberian analgesik
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

2 Hipotermia b/d Suhu 19 April 2021 1. Memantau suhu lingkungan S:

lingkungan rendah 12.05 2. Menyediakan selimut O:
penghangat pada saat-saat 1. Tubuh tidak menggigil
darurat untuk anastesi 2. Klien menggunakan selimut
selimut penghangat sudah penghangat.
tersediakan 3. TD : 105/90 mmHg
3. Memantau TTV 4. RR : 22 x/menit
TTV 5. N :99 x/menit
6. Suhu: 35
TD : 105/90 mmHg
7. SpO2 : 98%
RR : 22 x/menit
A:
N :99 x/menit resiko perubahan suhu : hipotermi tidak terjadi
Suhu: 35
SpO2 : 98% P:
Intervensi di lanjutkan di ruangan/bangsal