SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Orang Tua : ....................................................................................

Wali Siswa dari (Nama Siswa): ....................................................................................

Kelas : ...................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan * : (*pilih pernyataan yang sesuai dengan melingkari nomornya
dan melengkapi alasannya)

1. Memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler secara
langsung tatap muka (luring) di sekolah, mulai pukul 12.30 – 14.00 WIB seminggu
sekali sesuai jadwal ekskul yang dipilih, dengan alasan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. Memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler secara
online (daring) di rumah masing-masing, mulai pukul 12.30 – 14.00 WIB seminggu
sekali sesuai jadwal ekskul yang dipilih, dan sanggup mengawasi serta mengontrol
pelaksanaan kegiatan ekstrakurikuler anak saya yang dilakukan di rumah, dengan
alasan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu pembina

ekstrakurikuler SMA Negeri 1 Singosari, saya ucapkan terima kasih.

Singosari, ................................

t.t.

( .............................................. )