TUGAS FARMAKOTERAPI STROKE

A. Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan defisit neurologis fokal
onset mendadak yang berlangsung setidaknya 24 jam dan diduga berasal dari
pembuluh darah. Pasien stroke dapat diklasifikasikan menjadi stroke iskemia dan
stroke perdarahan. Untuk stroke iskemia, salah satu tatalaksana terapinya
menggunakan tPA (tissue plasminogen activator).

1 Jelaskan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi penggunaan tPA pada pasien stroke
Jawab :
Terapi tPA (tissue Plasmanogen Activator) merupakan terapi reperfusi untuk mengembalikan
perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut (stroke iskemia). Jenis obat yang
termasuk dalam golongan tPA adalah ateplase, tenecteplase dan reteplase. Dari beberapa
contoh obat tersebut, hanya ateplase yang tersedia di Indonesia. Obat ini bekerja memecah
trombus dengan mengaktivasi plasminogen yang terkait dengan fibrin.
Berikut ini adalah kriteria inklusi (indikasi) dan eksklusi (kontraindikasi) dalam penggunaan
tPA sebagai terapi stroke iskemia, terbagi menjadi 2 kondisi yaitu dalam 3 jam setelah onset
gejala dan 3 hingga 4,5 jam setelah onset gejala (Presley, 2004) :

Kriteria Indikasi dan Kontraindikasi pasien stroke iskemik akut yang dapat
menggunakan rtPA dalam 3 jam setelah onset gejala.
a. Kriteria Inklusi (Indikasi) :
 Usia ≥ 18 tahun
 Tidak ada indikasi pendarahan pada pasien
 Diagnosis stroke iskemik dengan gangguan neurologis yang terukur
 Timbulnya gejala < 3 jam sebelum pengobatan dimulai

b. Kriteria Eksklusi ( Kontraindikasi):

 Riwayat stroke atau trauma kepala dalam 3 bulan terakhir
 Adanya gejala pendarahan subaraknoid
  Riwayat pengambilan sampel darah pada arteri yang tidak terkompresi dalam 7 hari
terakhir
 Riwayat pendarahan intrakranial
 Neoplasma intrakranial, malformasi, arteriovena, atau aneurisma
 Riwayat operasi intrakranial atau intraspinal dalam jangka waktu dekat
 Tekanan darah sistolik >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg
 Pendarahan internal aktif
 Trombosit < 100.000/mm3
 Riwayat penggunaan heparin dalam 48 jam, dengan adanya peningkatan aPTT lebih
dari angka normal
 Menggunakan antikoagulan dengan INR >1,7 atau PT >15 detik
 Menggunakan direct thrombin inhibitor atau direct factor Xa inhibitor dengan
peningkatan parameter laboratorium seperti (aPTT, INR, trombosit, ECT, TT)
 Gula darah < 50 mg/dL
 CT menunjukkan infark multilobar

c. Kriteria ekslusi (Kontraindikasi) Relatif (memerlukan pertimbangan risk to benefit

untuk pemberian fibrinolitik pada pasien dengan kondisi ini) :
 Perbaikan gejala stroke yang cepat dan spontan
 Kehamilan
 Kejang pada saat onset dengan gangguan neurologis residual postiktal
 Operasi besar atau trauma dalam 14 hari terakhir
 Riwayat pendarahan pada saluran cerna atau saluran atau aneurisma kencing dalam
21 hari terakhir
 Riwayat infark miokard dalam intraspinal dalam jangka waktu dekat 3 bulan terakhir

Kriteria Indikasi dan kontraindikasi pasien stroke iskemik akut yang dapat menggunakan
rtPA dalam waktu 0 hingga 3 jam atau 3 hingga 4,5 jam setelah onset gejala :
a. Kriteria Inklusi (indikasi) :
 Diagnosis stroke iskemik dengan gangguan neurologis yang terukur
 b. Kriteria eksklusi (Kontraindikasi) Relatif (menurut ECASS III) :
 Usia > 80 tahun
 Stroke berat (NHSS >25)
 Menggunakan antikoagulan oral (OAC) tanpa memperhatikan nilai INRnya
 Riwayat stroke iskemik dan diabetes mellitus

2 Jelaskan bagaimana rekomendasi penggunaan tPA pada kasus stroke akut

Tata laksana terapi stroke telah diatur dalam suatu guideline / pedoman terapi stroke.
American Stroke Association telah membuat dan menerbitkan pedoman yang membahas
penanganan stroke iskemik akut. Secara umum, terdapat 2 agen farmokologis yang
direkomendasikan dengan rekomendasi kelas A (Evidence Based Medicine kelas A) yaitu injeksi
intravena plasminogen activator (tPA) dalam waktu 3 jam sejak onset dan aspirin dalam jangka
waktu 48 jam sejak onset. Reperfusi awal (>3 jam dari onset) dengan tPA intravena telah terbukti
mengurangi kecacatan utama karena stroke iskemik.

American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) 2018 Panduan untuk
Penatalaksanaan Dini Pasien dengan Stroke Iskemik Akut menyebutkan bahwa :

a. Manfaat aktivator plasminogen jaringan (IV) intravena (tPA) tergantung waktu, dan
pengobatan untuk pasien yang memenuhi syarat harus dimulai secepat mungkin (bahkan
untuk pasien yang mungkin juga kandidat untuk trombektomi mekanik).
b. Terapi injeksi intravena tPA harus diberikan kepada semua pasien stroke akut yang
memenuhi syarat dalam waktu 3 jam dari normal yang terakhir diketahui dan kelompok
yang lebih selektif dari pasien stroke akut yang memenuhi syarat (berdasarkan kriteria
pengecualian ECASS III) dalam waktu 4,5 jam dari normal yang terakhir diketahui. Pusat
harus berusaha untuk mencapai waktu <60 menit pada ≥50% pasien stroke yang diobati
dengan IV tPA.
c. Sebelum memulai tPA IV pada sebagian besar pasien, data CT scan dan kadar glukosa
sangat diperlukan. Rasio normalisasi internasional, waktu tromboplastin parsial, dan
jumlah trombosit tidak perlu terjadi sebelum inisiasi tPA IV jika tidak ada kecurigaan
pada koagulopati yang mendasari. Pusat harus berusaha untuk mendapatkan CT kepala
 nonkontras dalam 20 menit kedatangan pada ≥50% pasien stroke yang mungkin menjadi
kandidat untuk IV tPA atau trombektomi mekanik.
d. Untuk pasien yang mungkin menjadi kandidat untuk trombektomi mekanik, angiogram
CT darurat atau angiogram resonansi magnetik (MR) (untuk mencari oklusi pembuluh
besar) direkomendasikan, tetapi penelitian ini tidak boleh menunda pengobatan dengan
IV tPA jika diindikasikan.
e. Pemberian injeksi intravena tPA dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis
total diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya diberikan sebagai infus selama 60 menit,
terapi tersebut harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam dari onset (Evidence Based
Medicine kelas A). Pemberian ini sesuai dengan kriteria inklusi dan esklusi.
f. Pemberian TPA di rekomendasikan secepat mungkin yaitu dalam rentang waktu 3 jam
(Evidence Based Medicine kelas A) atau 4,5 jam.
g. Disamping komplikasi perdarahan, efek samping lain yang mungkin
terjadi yaitu angioedema yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas parsial, harus
diperhatikan. (Evidence Based Medicine kelas C ). 
h. Pasien dengan hipertensi yang tekanan darahnya dapat diturunkan dengan obat
antihipertensi secara aman, harus dijaga kestabilan tekanan darah sebelum memulai TPA
(Evidence Based Medicine kelas B). 
i. Pasien dengan kejang pada saat awitan stroke mungkin dapat diberikan terapi TPA
selama kelainan neurologis yang timbul merupakan akibat sekunder dari stroke dan
bukan merupakan fenomena post ictal dan bukan merupakan kejang karena epilepsi.
(Evidence Based Medicine kelas C ) 
j. Trombolisis intraarterial merupakan terapi alternatif pada pasien tertentu dengan stroke
berat, onset <6 jam dan disebabkan oleh penyumbatan arteri serebri yang tidak memenuhi
syarat untuk pemberian trombolisis intravena (Evidence Based Medicine kelas B). 
k. Terapi trombolisis intraarterial harus dilakukan pada pusat pelayanan stroke yang
mempunyai fasilitas angiografi serebral dan ahli intervensi yang berpengalaman
(Evidence Based Medicine kelas C ). 
l. Trombolisis intraarterial yang memungkinkan untuk pasien yang mempunyai
kontraindikasi penggunaan trombolisis intravena, seperti adanya riwayat pembedahan
yang baru (Evidence Based Medicine kelas C ). 
 m. Ketersediaan trombolisis intraarterial tidak menggantikan administrasi TPA secara
intravena pada pasien yang memenuhi kriteria diatas (Evidence Based Medicine kelas
C ).

DAFTAR PUSTAKA

Ackerson, T., O. M. Adeoye, M. Brown, B. M. Demaerschalk, B. Hoh, T. M. Leslie-mazwi, B.

Ovbiagele, P. A. Scott, K. N. Sheth, A. M. Southerland, dan D. V Summers. 2018. AHA /
ASA Guideline 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic
Stroke

Demaerschalk, B. M., A. M. Demchuk, J. E. Fugate, J. C. Grotta, A. A. Khalessi, E. I. Levy, Y.

Y. Palesch, dan S. Prabhakaran. 2016. AHA / ASA Scientific Statement Scientific Rationale
for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke

Presley, Bobby. 2004. Terapi penatalaksanaan farmakologi stroke iskemik akut terapi. 12(1):6–
8.