Pati, 14 November 2019

Kepada
Lampiran : 6 Lembar
Hal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. Bupati Pati
Kabupaten Pati dari Pelamar Umum di-
Tahun 2019 PATI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizky Herdiansyah Pratama
Tempat, tanggal lahir : Pati, 14-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi
Kualifikasi pendidikan : Dokter Gigi
Unit Kerja Penempatan : UPTD. Puskesmas Gabus I
Alamat sesuai KTP : Desa Mojolawaran Rt. 007 Rw. 002 Kecamatan Gabus
Kabupaten Pati
Nomor HP : 085740219131

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Pati agar dapat
dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2019 dan KTP
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
3. Ijazah asli;
4. Transkrip nilai asli;
5. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
6. Dokumen pendukung lainnya (sesuai dengan persyaratan jabatan).

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

(drg. Rizky Herdiansyah Pratama)