SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : Studi Pendahuluan

KepadaYth.
Bapak/ IbuKepala Bakesbangpol Kab. Jember
Di
TEMPAT

Denganhormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan skripsi sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggin Sarjana Prodi IlmuKeperawatan STIKES dr.
Soebandi, dengan ini mohon bantuan untuk mendapatkan ijin studi pendahuluan serta
informasi data yang dibutuhkan, adapun nama mahasiswa :

Nama : Rizal Umar Hiayatullah

Nim : 16010036

Judul : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Konsep

Diri Pada Remaja Merokok
Waktu : November – Desember
Lokasi : SMK Perdikari
Demikianatasperhatiandankerjasamanya yang baik, disampaikanterimakasih.
Jember, 28 November
STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Tembusan Kepada Yth : Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM

1. Arsip NIK. 19530302 201108 1 007
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum
2. Dipilih mau melaksanakan Studi Pendahuluan atau Ijin Penelitian
3. Ditujukan dimana tempat anda akan melaksanakan penelitian
Untuk yang ingin melaksanakan penelitian di Rumah Sakit / Puskesmas/Dinas Kesehatan
surat harus melewati Bakesbangpol terlebih dahulu
Mis : igin studi pendahuluan di puskesmas sabrang berarti suratnya ditujukan kepada
Kepala Bakesbangpol Kab. Jember
4. Dipilih Skripsi atau LTA
5. Dipilih Diploma atau Sarjana
6. Dipilih Prodi sesuai dengan Prodi anda
7. Dipilih Ijin penelitian dan studi pendahuluan
8. Nama Mahasiswa
9. Nim Mahahasiswa
10. Dilih Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
11. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
12. Durasi lama penelitian mis. 1 bulan / 1 hari
13. Tujuan tempat penelitian
Mis : tempat penelitian di Puskesmas, maka ditulis lokasi penelitian di Puskesmas
Sabrang
14. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat ijin penelitian / studi pendahuluan di laman web STIKES
dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form ijin penelitian/ studi pendahuluan yang telah
mendapat persetujuan dari ketua Skripsi/ Ketua Komisi Skripsi bisa di unduh di laman
web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2 x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor : .......................................1.
Perihal : Undangan

KepadaYth
.................................................... 2.
Di
TEMPAT

DenganHormat,
SehubungandengandiadakannyaUjian..................3. Mahasiswa Program
Studi...................................... 4. atasnama:

Nama : ....................................5
Nim : ....................................6.
Judul : ....................................7

Kami mengharapkehadiranBapak/Ibuuntukmenjadipengujipada :
Hari/ Tanggal : .................................8.
Tempat : STIKES dr. Soebandi
Waktu : .................................9.

Demikiansuratdari kami atasperhatiandankerjasama yang baikdisamapaikanterimakasih.

Jember, ...................................10
STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM

NIK. 19530302 201108 1 007

Petunjuk Pengisian
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

1. Diisi oleh Administrasi Umum

2. Nama Dosen Pembimbing / Penguji beserta gelar lengkap
Mis: Ibu Diana Octania, SH
3. Dipilih Ujian Seminar proposal skripsi/ Ujian Skripsi/ Seminar Proposal LTA/ Seminar
LTA
4. Dipilih Prodi sesuai jurusan anda Ilmu Keperawatan/ Farmasi/ DIII Kebidanan/ S1
Kebidanan
5. Nama Mahasiswa
6. Nim Mahasiswa
7. Judul Proposal/ Skripsi/ LTA
8. Hari/ Tanggal Pelaksanaan ujian
9. Waktu Pelaksaaan ujian
Mis : 08.00 WIB –selesai
10. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat undangan di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di
www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form persetujuan untuk ujian skripsi bisa di unduh
di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak dosen yang akan diundang biasanya 3 surat
dengan nama dosen yang berbeda lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. M. Fanani, MM
NIK : 19640727 201111 1 010
Jabatan : Wakil Ketua III Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dr.
SoebandiBidangKemahasiswaan

menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : .......................................1
NIM : .......................................2
Tempat/ tanggal lahir : .......................................3
Alamat : ........................................4
Nama Orang Tua : .......................................5
NIP/NPP/NPK/NIK : .........................................6
Pangkat/Golongan : .........................................7
Intansi : ........................................8

Yang bersangkutan tercatat aktif kuliah di STIKES dr. Soebandi Program Studi ....................9
.Tahun Akademik..........................10
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Jember,..................................
STIKES dr. Soebandi
Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan,

TembusanKepadaYth:
1. Yang Bersangkutan Drs. M. Fanani, MM
2. Arsip NIK. 19640727 201111 1 010

Petunjuk Pengisian
1. Nama Mahasiswa
2. Nim Mahasiswa
3. Tempat dan Tanggal Lahir Mahasiswa
4. Alamat diisi sesuai dengan alamat lengkap di KTP
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 6. D IV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. DrSoebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail :info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

5. Nama Orang tua

6. NIP (nomor induk Pegawai) untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika bukan
PNS, tidak usah diisi
7. Pangkat/ Golongan untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika Bukan PNS, tidak
usah diisi
8. (Instansi ) nama tempat orang bekerja untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika
bukan PNS tetap diisi
Mis : Pedagangan, Wiraswasta, Karyawan Swasta
9. Program Studi sesuai jurusan
10. Tahun akademik semester
11. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
6. Anda harus mengunduh surat Keterangan Aktif Kuliah di laman web STIKES dr.
Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
7. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
8. Baru memminta tanda tangan kepada Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKES
atau pejabat lain yang berwenang menggantikan Wakil Ketua III STIKES seperti Waka I,
II ketika Wakil Ketua III STIKES ada tugas keluar kota
9. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember