PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 KOTAWARINGIN LAMA
Alamat : Jl. Demung Cingka No. 45 Tempayung Kotawaringin Lama Kode Pos 74161

Nomor : 051/SMPN5/DIKBUD/2021 Tempayung, 21 April 2021

Lamp :-
Perihal : PEMBERITAHUAN.

Yth : Bapak / Ibu Orang Tua / Wali

dari : Maria Oktavia

di-
Tempat.

Dengan Hormat,

Untuk menjalin hubungan dan komunikasi yang baik antara orangtua/wali siswa dengan pihak sekolah
dalam rangka tanggung jawab bersama dalam mendidik dan melatih peserta didik ke arah yang lebih
baik, maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu, Wali Murid agar bisa hadir pada :

Hari/ Tanggal : Jum’at, 23 April 2021

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : SMP Ngeri 5 Kotawaringin Lama

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempayung, 21 April 2021

Kepala Sekolah,

Theresia Aryani , S.Pd

NIP. 19781129 201101 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua : ……………………..
Nama Peserta Didik : ……………………..
Alamat : ……………………..
No HP : ……………………..
Kami Selaku Wali Murid dari anak tersebut Menyatakan Bahwa SETUJU / TIDAK SETUJU
jika SMP Negeri 5 Kotawaringin Lama mengadakan pembelajaran tatap muka.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa danya paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat,….Januari 2021

( ………………………… )