RESUME KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Dapatermen Keperawatan Medikal

Bedah

Dosen pembimbing: Frengky Apriyanto S.kep., Ners., M.kep

Disusun oleh :

Candra Aprilia Kartika

2007.14901.292

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021

RESUME 2 SISTEM PENCERNAAN

(RABU, 19 Mei 2021)

Petunjuk!

1. ilustrasi kasus berikut dengan seksama

2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
 5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada RUANG MOODLE
yang telah disediakan masing-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:

Biodata pasien dengan nama Ny. S, umur 40 tahun, berjenis kelamin perempuan,
beragama islam, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, suku jawa, status kawin, dan beralamat
di Gupit Sari Rt 01/ Rw 11 Teras, Teras, Boyolali. Pasien masuk RSUD Banyudono pada
tanggal 29 April 2021 jam 20.00 WIB, dengan nomor register 070411, dengan diagnosa medis
gastroenteritis Akut. Penanggung jawab atas nama Tn. Y, berumur 43 tahun, beralamatkan di
Gupit Sari Rt 01 / Rw 11, Teras, Teras, Boyolali, hubungan dengan pasien adalah suami pasien.

Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari dengan
konsistensi cair dengan jumlah banyak disertai dengan mual dan muntah, serta nyeri pada
perut.Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Banyudono. Pada
riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan baru pertama kali mondok di RS, sebelumnya jika
sakit pasien hanya membeli obat di warung.Pasien tidak memiliki alergi obat tertentu. Pasien
mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien,
dan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi
serta penyukit menular lainnya.

Pada pola nutrisi dan cairan Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari
dengan porsi cukup dengan nasi dan sayur, serta lauk pauk. Pasien juga minum ± 8gelas /hari
dengan air putih dan teh. Tidak ada keluhan. Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x
sehari dengan diit lunak yang telah diberikan dari rumah sakit tetapi hanya habis ½ porsi. Dan
minum ± 6 gelas /hari dengan air putih dan teh dengan dibantu keluarga, pasien juga sering
muntah. BB sebelum sakit : 42 kg, BB selama sakit : 38kg. Pola Eliminasi sebelum sakit : BAB :
pasien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi agak lunak dan berbentuk, feses berbau
khas. BAK : pasien mengatakan BAK 4 – 5 x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning
jernih, dan bau khas. Selama sakit : BAB : pasien mengatakan BAB >4x /hari dengan
konsistensi cair, dengan jumlah banyak, dan bau khas. BAK : pasien mengatakan BAK 2-3 x
sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, bau khas.Input : infus 1000cc, injeksi 8cc, minum
1800cc, makan 200cc. Output : BAB 1500cc, BAK 1000cc, muntah 200cc. IWL = 15 x 38 = 570.
Balance cairan = input – (output + IWL). Balance cairan = 3006 – (2700 + 570) = - 264
cc/24jam.
 Pada pola istirahat dan tidur sebelum sakit : pasien mengatakan tidur ± 6 – 8 jam /hari,
pasien juga sering tidur siang ±2-3 jam dan tidak ada keluhan. Selama sakit: pasien
mengatakan tidur ± 2 – 3 jam /hari sering terbangun, dan siang hari tidak pernah lagi tidur
siang, karena suasana lingkungan yang ramai.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum pasien lemah, kesadaran
compos mentis. Tanda – tanda vital 120 / 80 mmHg, N : 92 x /menit, S : 36,5ºC, RR: 14x /menit,
BB : 38 kg, TB : 155cm, IMT : 38/1,55² = 15,8 (under weight). Pada pemerikasaan abdomen
tidak terdapat luka pada abdomen pasien, nyeri tekan, nyeri muncul ketika sebelum dan
sesudah BAB, nyeri seperti ditusuk tusuk, kemudian nyeri berskala 6, nyeri hilang timbul,
terdengar suara hypertimpani. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: hemoglobin
12,0 g/dL, hematokrit 8%, leukosit 12.800 10³/mm³. Obat yang diberikan adalah Infus RL 20tpm,
inj. Ondancenton 1A/12jam, ranitidin 2x sehari, neudiatep 3x sehari, lunak ( Bubur Sayur).

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S Tgl Masuk : 19 – 05 – 2021
Pasien
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 19 – 05 – 2021/07.00
Kelamin
No. Register : 070411 Diagnosa Medis : GASTROENTERITIS
TTL : Malang, 28/04/1979 Alamat : Jl. sukahati L8
Usia : 40 Tahun PenanggungJwb : Tn. Y (Keluarga)
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Saat MRS : 18 Mei 2021
Pasien datang ke RS dengan keluhan ± 2 hari BAB >
4kali /hari dengan konsistensi cair dengan jumlah banyak
disertai dengan mual dan muntah, serta nyeri pada perut.
2. Riw. Penyakit 18 Mei 2021 :
Sekarang
pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4kali /hari dengan
konsistensi cair dengan jumlah banyak disertai dengan
mual dan muntah, serta nyeri pada perut.Kemudian
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD
Banyudono.
3. Riw. Penyakit Dahulu pasien mengatakan baru pertama kali mondok di RS,
sebelumnya jika sakit pasien hanya membeli obat di
warung.Pasien tidak memiliki alergi obat tertentu
4. Riw. Penyakit Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
Keluarga menderita penyakit yang sama dengan pasien, dan
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti DM dan hipertensi serta penyukit menular
lainnya.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Hasil Pengakajian Sistem Pernafasan :
Tidak ada keluhan. bentuk dada normal, jenis pernapasan
normal, irama napas normal, retraksi otot pernapasan tidak
ada, tidak ada alat bantu pernapasan. Saat di perkusi tidak
ada cairan, tidak ada udara, tidak ada masa. Dan saat
diauskultasi saat pasien inspirasi dan ekspirasi normal
tidak ad bunyi ronchi, tidak ada wheezing dan suara napas
abnormal lainnya tidak ada. Clubbing finger normal.
pernapasan RR: 14x /menit & Tidak ada suara nafas
 tambahan.
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskuler :
Tidak ada nyeri dada, saat di inspeksi kesadaran/GCS :
composmentis/15, bentuk dada normal, capillary refill
normal. Saat di perkusi tidak ada pembesaran jantung dan
diauskultasi S1 normal dan S2 normal, Hasil TTV :
- TD : 120 / 80 mmHg,
- N : 92 x /menit
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Persyarafan:
keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis
S : 36,5ºC.
4. B4 (Bladder) Hasil PengkajianSistem Perkemihan :
- sebelum sakit : BAK : pasien mengatakan BAK 4 – 5
x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning
jernih, dan bau khas.
- Selama sakit : BAK : pasien mengatakan BAK 2-3 x
sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, bau
khas.Input : infus 1000cc, injeksi 8cc, minum
1800cc, makan 200cc. Output : BAB 1500cc, BAK
1000cc, muntah 200cc. IWL = 15 x 38 = 570.
Balance cairan = input – (output + IWL). Balance
cairan = 3006 – (2700 + 570) = - 264 cc/24jam.
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan :
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x
sehari dengan porsi cukup dengan nasi dan sayur,
serta lauk pauk. Pasien juga minum ± 8gelas /hari
dengan air putih dan teh. BAB : pasien mengatakan
BAB 2x sehari dengan konsistensi agak lunak dan
berbentuk, feses berbau khas. Tidak ada keluhan.
- Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan diit lunak yang telah diberikan dari rumah
sakit tetapi hanya habis ½ porsi. Dan minum ± 6
gelas /hari dengan air putih dan teh dengan dibantu
keluarga, pasien juga sering muntah. pasien
mengatakan BAB >4x /hari dengan konsistensi cair,
dengan jumlah banyak, dan bau khas . BB sebelum
sakit : 42 kg, BB selama sakit : 38kg
- Pada pemerikasaan abdomen tidak terdapat luka
pada abdomen pasien, nyeri tekan, nyeri muncul
 ketika sebelum dan sesudah BAB, nyeri seperti
ditusuk tusuk, kemudian nyeri berskala 6, nyeri
hilang timbul, terdengar suara hypertimpani.
6. B6 (Bone) Hasil Pengkajian Sistem Muskuloskeletal :
Pada sistem musculoskeletal Tidak ada keluhan, tidak ada
nyeri sendi, refleksi sendi normal, kekuatan otot 5I5 bawah
5I5.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan - Kimia Darah lengkap

Hasil Pemeriksaan - hemoglobin 12,0 g/dL, hematokrit 8%, leukosit

12.800 10³/mm³

E. Terapi
Terapi Cairan - Infus RL 20tpm
Medikasi - inj. Ondancenton 1A/12jam,
- ranitidin 2x sehari,
- neudiatep 3x sehari,
- lunak ( Bubur Sayur).
Lain-lain - Pada pola istirahat dan tidur sebelum sakit : pasien
mengatakan tidur ± 6 – 8 jam /hari, pasien juga
sering tidur siang ±2-3 jam dan tidak ada keluhan.
Selama sakit: pasien mengatakan tidur ± 2 – 3
jam /hari sering terbangun, dan siang hari tidak
pernah lagi tidur siang, karena suasana lingkungan
yang ramai.
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengeluh ± 2 Hasil Pem. Fisik : Hipovelemia Setelah Dilakukan Intervensi
hari BAB > 4kali /hari Berhubungan Dengan Keperawatan 2x24 Jam kondisi Intervensi Utama :
Hasil pengukuran kehilangan cairan aktif d.d volume cairan membaik Dengan Manajemen
dengan konsistensi cair Hipovolemia (I. 3116)
menunjukkan : Hematokrit,diare dan BB Kriteria hasil :
dengan jumlah banyak turun secara tiba2 (SDKI. Status Cairan L.03028 Observasi
- keadaan umum D.0023) 1 2 3 4 5 o Periksa tanda
disertai dengan mual
pasien lemah, Infeksi (bakteri, parasit, Kekuatan 1 2 3 4 5 dan gejala
dan muntah, serta nyeri
virus) nadi hipovolemia (mis.
- kesadaran compos
pada perut. Turgor kulit 1 2 3 4 5 frekuensi nadi
mentis. meningkat, nadi
- TD : 120 / 80 Masuk ke saluran cerna Pengisian 1 2 3 4 5 teraba lemah,
dan berkembang vena tekanan darah
mmHg, Output Urine menurun,
- N : 92 x /menit, S : 1 2 3 4 5
Toksin dalam dinding tekanan nadi
36,5ºC, Perasaan 1 2 3 4 5
usus halus menyempit,turgor
lemah
- RR: 14x /menit, kulit menurun,
Merusak mukosa usus membrane
- BB : 38 kg, Berat Badan
Keluhan 1 2 3 4 5 mukosa kering,
- TB : 155cm, volume urine
haus
- IMT : 38/1,55² = Hipertensi cairan menurun,
isotonic dan eletronik Konsentrasi hematokrit
15,8 (under
Urine meningkat, haus
weight). DIARE dan lemah).
1 2 3 4 5
- Pada Frekuensi 1 2 3 4 5 o Monitor intake
pemerikasaan OUTPUT : Nadi dan output cairan
Muntah, BAB > Terapeutik
abdomen tidak Frekeunsi normal, Tekanan 1 2 3 4 5 o Hitung kebutuhan
terdapat luka pada mukosa kering darah cairan
Membran 1 2 3 4 5
 abdomen pasien, mukosa o Berikan posisi
- P: Hipovolemia (D.0023) modified
Kadar Hb 1 2 3 4 5 Trendelenburg
nyeri tekan, nyeri
o Berikan asupan
muncul ketika Kadar Ht 1 2 3 4 5 cairan oral
sebelum dan
Intake cairan 1 2 3 4 5 Edukasi
sesudah BAB,
o Anjurkan
- Q: Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
memperbanyak
nyeri seperti asupan cairan
ditusuk tusuk, KET : oral
- 1,2,3,4,5 = Menurun, o Anjurkan
kemudian
Cukup Menurun, Sedang, menghindari
- R: perubahan posisi
Cukup Meningkat,
Abdomen Meningkat. mendadak
- 1,2,3,4,5 = Meningkat, Kolaborasi
- S:
Cukup Meningkat, o Kolaborasi
nyeri berskala 6 pemberian cairan
Sedang, Cukup Menurun,
(sedang), Menurun. IV issotonis (mis.
- T: - 1,2,3,4,5 = memburuk, cairan NaCl, RL)
cukup memburuk, sedang, o Kolaborasi
nyeri hilang timbul,
cukup membaik,membaik pemberian cairan
- Terdengar suara IV hipotonis (mis.
hypertimpani. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
o Kolaborasi
Hasil Pemeriksaan pemberian cairan
Penujang : Darah koloid (mis.
Lengkap albumin,
plasmanate).
- hemoglobin 12,0
 g/dL, o Kolaborasi
- hematokrit 8%, pemberian
produk darah.
- leukosit 12.800
10³/mm³

Diagnosa lain yang mucul pada ilustrasi kasus diatas :

1. Nyeri b.d diare, hiperperistaltik
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, kehilangan nafsu makan.
3. Gangguan pola tidur / istirahat b.d ketidaknyamanan fisik.
REFERENSI :
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.