YAYASAN

MARANATHA
NUSA TENGGARA
TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.
KUPANG Telp/Fax : 0380-8552971 ;
admin@stikesmaranathakupang.ac.id Website :
http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa :Ferdinan Y Manhitu DX Medis : Diare

Ruangan : Cempaka No MR :236566xx
Tanggal Pengkajian : 25 November 2020 Jam :10:23
Tanggal MRS :24 November 2020

I. Identitas Diri Klien Sumber informasi :Klien dan Keluarga

Nama :Tn.M Penanggung jawab : ISTRI
Keluarga yg dapat
Tempat/Tgl Lahir :kupang 10 oktober 1966
Umur :54 tahun dihubungi

Jenis Kelamin :laki-laki Pendidikan :SMA

Alamat :Alak Pekerjaan :IRT
Alamat :ALAK
sts Perkawinan : Menikah
Hubungan dng klien : Istri
Agama/Suku :Kristen protestan
Warga Negara :Indonesia
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :WIRA SWASTA
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan Masuk : klien mengeluh perutnya terasa sakit dan sudah BAB 5-6x dalam sehari dengan
konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pag
2. Riwayat Masuk :. Klien mengatakan sebelumnya ia mengkonsumsi makanan yang dibelinya di
pasar ,setelah mengkonsumsi makanan tersebut klien mulai diare di sertai mual muntah (diare
sebanyak 6x/hari dan mual muntah 1x pada pagi hari sebelum di bawa ke UGD) saat di bawa ke RS
klien sudah mengeluh perut sakit dsn keadaan sudah lemas
3. Keluhan saat dikaji : Klien mengeluh perutnya terasa sakit, sudah BAB 5-6x dalam sehari dan
konsistensi feses cair. Muntah 1x sejak pagi

III. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :klien mengatakan penyakit yang pernah di alami sakit
lutut dan sering pusing
2. Riwayat alergi :klien mengatakan tidak ada keluhan alergi
3. Pengobatan :klien mengatakan tindakan pengobatan saat sakit yaitu membeli obat di apotik
untuk mengurangi sakit yang di derit

IV. Riwayat penyakit keluarga:klien mengatakan bahwa keluarga nya tidak pernah
mengalami sakit yang sama seperti yang di alami saat ini
Genogram (3 generasi):

Keterangan:
Laki-laki:

Perempuan:

Klien:
 Meninggal:

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :klien mengatakan bahwa kalau sakit tidak
langsung ke fasilitas kesehatan atau dokter tetapi lebih memilih alternative lain seperti
pengobatan tradisional

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
Berat Badan :55Kg Tinggi Badan :156Cm LLA : 28Cm
Makan :
Frekuensi :3x/hari
Jenis makanan:Nasi,sayuran hijau dan lauk seperti daging dan ikan
Yang disukai : :makanan yang manis dan baik untuk kesehatan
Yang tidak disukai : :pahit dan pedas
Pantangan: :klien mengatakan tidak ada pantangan
Alergi : :klien mengatakan tidak ada alergi
Nafsu makan :selalu membaik dan meningkat
Minum
Frekuensi :8 x/hari
Jenis minuman:air putih

Yang disukai : :minuman yang manis

Yang tidak disukai : :yang beralkohol seperti sopi
Pantangan: :klien mengatakan tidak ada pantangan
Alergi ::klien mengatakan tidak ada alergi
b. Perubahan setelah sakit :
BB saat sakit :55 .Kg, perubahan BB: Kg
Jenis diet :makanan yang berminyak dan berlemak
Nafsu makan :menurun
Keluhan mual/muntah klien mengatakan mual dan muntah juga
Porsi makan : klien mengatakan saat sakit porsi makannya tidak di habiskan
Intake cairan :klien mengatakan sering minum karena merasa haus
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
Buang Air Besar :
 Frekuensi :2x/hari, Penggunaan laktasif :klien mengatakan tidak pernah
menggunakan
Konsistensi :kecokelatan
Karakter feses :padat BAB terahir :tidak dapat dikaji
Riwayat Perdarahan :tidak ada hemoroid :tidak ada
Konstipasi :tidak pernah Diare :tidak pernah
Buang air Kecil
Frekuensi :7x/hari
Produksi :1200./ hari
Warna:kuning jernih, Bau : ,khas
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak ada
Lain –lain :
b. Perubahan setelah sakit :
BAB :klien mengatakan BABnya cair

BAK : klien mengatakan 7x/hari BAK

4. Pola aktifitas dan
latihan
a. Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ - - - -
Mandi √ - - - -
Toileting √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Mobilitas di tempat tidur √ - - - -
Berpindah √ - - - -
Ambulasi/ROM √ - - - -
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
b. Perubahan setelah sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √ - - - -
Mandi √ - - - -
Toileting √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Mobilitas di tempat tidur √ - - - -
Berpindah √ - - - -
Ambulasi/ROM √ - - - -

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
Waktu tidur : pada malam hari jam 19:00 siang hari 13:00-13:20
Lama tidur: 8 jam
Kebiasaan sebelum tidur: sebelum tidur berdoa
Kesulitan dalam tidur: klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur

b. Perubahan setelah sakit :

6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
Penglihatan :klien mengatakan penglihatan normal dan baik
Fungsi penglihatan : baik , VOD :………., VOS,…………..
Lapang pandang :
Gangguan Fungsi :

Pendengaran:
Fungsi Pendengaran: , baik telinga kiri… telinga kanan
Kelainan Fungsi :tidak ada kelainan fungsi
Penciuman:
Fungsi Penciuman: klien mengatakan fungsi penciuman masih baik
Kelainan Fungsi :klien mengatakan tidak kelainan fungsi
Pengecapan
Fungsi Pengecapan: klien mengatakan pengecapan masih membaik
Kelainan Fungsi :klien mengatakan tidak ada kelainan fungsi
 Perabaan:
Fungsi Perabaan: klien mengatakan perabaan masih baik
Kelainan Fungsi : klien mengatakan tidak ada kelainan fungsi perabaan

b. Perubahan setelah sakit :

klien mengatakan saat sakit tidak ada kelainan fungsi pada penginderaan ,untuk penglihatan sudah
kabur tetapi klien mengatakan bahwa bukan karena penyakit yang diderita namun karena faktor usia

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
Pandangan klien tentang penyakitnya :klien mengatakan bahwa sakitnya ini karena kelalaian
dalam menkonsumsi makanan sehingga bisa sakit
Konsep diri :
1) Gambaran Diri:klien mengatakan tidak ada gangguan dalam gambaran diri

2) Identitas Diri:klien mengatakan bahwa tidak ada masalah atau gangguan

3) Peran:klien mengatakan tidak ada gangguan peran dalam dirinya sebagai orang tua

4) Harga diri:klien mengatakan tidak ada masalah dengan harga dirinya

5) Ideal Diri:klien mengatakan tidak ada masalah dengan ideal diri

Keadaan emosional pasien:klien tidak merasa bahwa dalam keadaan yang sakit parah,klien merasa
sakitnya karena kelalaian nya sendiri

Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit:klien mengatakan tidak ada perubahan dalam persepsinya klien hanya
merasa ingin cepat sembuh untuk pulang ke rumah dan bisa melakukan aktivitas

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :
Hubungan seksual :tidak dapat di kaji
Gangguan hubungan seksual : tidak dapat di kaji
( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..( )
Libido ………………………….…………………………..………………………….. ( ) Ereksi
…………………………..…………………………..………………………….. ( ) Lain-lain
…………………………..…………………………..……………………….
Menstruasi : tidak dapat di kaji
Penggunaan kontrasepsi:tidak dapat di kaji
Pemahaman tentang seksual:tidak dapat di kaji
b. Perubahan setelah sakit:tidak dapat di kaji
9. Pola Peran dan Hubungan
 a. Sebelum sakit :
komunikasi :klien mengatakan bahwa komunikasinya baik baik baik saja tidak ada hambatan
dalam berkomunikasi
hubungan dengan orang lain :klien mengatakan bahwa sering dan selalu bersosialisasi dengan orang lain
dukungan keluarga : klien mengatakan bahwa keluarga selalu mendukung dalam hal pengambilan
keputusan yang tidak merugikan
dukungan teman /kelompok/masyarakat: klien mengatakan selalu ada dukungan dari kerabat dan
sanak saudara
konflik terhadap peran/nilai klien mengatakan bahwa tidak ada konflik dalam hal peran semua
berjalan secara normal dan apa adanya
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
klien mengatakan bahwa saat sakit semua hal bisa terbatas dalam hal komunikasi dalam hal
hubungan dengan orang lain dan peran yang di jalani

10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
Pengambilan keputusan :klien mengatakan bahwa pengambilan keputusan selalu di
musyawarakan dengan keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri :klien mengatakan yang disukai dari diri sendiri adalah selalu berpikir
positif
Yang ingin dirubah dari kehidupan:.klien mengatakan tidak ada yang perlu di rubah
Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan ketika strees selalu mencari kesibukan
Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:klien mengatakan perubahan saat sakit klien merasa bosan dengan sakit yang di deritanya
saat ini
……11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
Keyakinan akan penguasaan kehidupan :klien mengatakan bahwa kehidpan seutuhnya milik
yang Maha Kuasa
Sumber kekuatan saat sakit:klien mengatakan bahwa saat sakit kekuatan dari Tuhan Yang Maha
Kuasa
Ritual keagamaan yang sering dilakukan:klien mengatakan bahwa ritual keagamaan yang
sering dilakukan adalah beribadah

b. Perubahan setelah sakit:

:klien mengatakan bahwa saat sakit selalu berdoa dan bersyukur dengan sakit yang di
derita nya karena klien yakin bahwa sakit yang di derita adalah ujian yang di berikan
untuk nya

12. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: baik sedang lemah √ Kesadaran:
GCS : E.4, V5.M,6. Nilai GCS :15
2. Tanda vital TD: 100/70 mmHg Nadi: 85x/mnt Suhu : 36,5 ºC RR: 18 x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi : simetri
Palpasi :tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Mata :
Inspeksi :simetris
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi :simetris
Palpasi :tidak terdapat nyeri dan kelainan fungsi
6. Hidung :
Inspeksi :terlihat bersih tidak ada secret dan benjolan
Palpasi.tidak teraba benjolan atau tanda tanda infeksi dan tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :simetris mulut terlihat bersih
. Palpasi :tidak terdapat nyeri
8. Dada
Inspeksi :dada terlihat simetris tidak ada benjolan

. Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada area dada

:Perkusi :tidak terdapat masa atau cairan di dalam rongga dada

Auskultasi :tidak terdapat bunyi tambahan pada area dada

9. Abdomen :
Inspeksi :simetris tidak ada benjolan atau deformitas

Auskultasi :terdengar bunyi bising usus 20x/mnt

Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan

perkusi terdapat bunyi seperti ada masa atau cairan pada area kuadran
10. Genitalia :
Inspeksi :tidak dapat di kaji

Palpasi :tidak dapat di kaji

11. Ekstermitas :
Inspeksi :kekuatan otot 5 5

5 5

. Palpasi :klien masih mampu melakukan aktivitas yang ringan

V II. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Kesimpulan

darah lengkap

hemoglobin

Elektrolit serum

Analisa gas darah

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi
RL 500cc IV

cefotaxim 250 mg IM

invodit 250mg IM

Kupang.,…………………………2018
Mahasiswa

(…………………………………………..)
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Iritasi gastrointestinal Diare
 klien mengatakan BAB 5-6
kali dalam sehari dengan
konsistensi cair
 klien mengatakan muntah 1 Defekasi lebih dari 3x 24
jam
kali pada pagi hari
Feses lembek dan cair
 klien mengatakan
sebelumnya klien
mengkonsumsi makanan
yang di belinya di pasar

DO:
 Keadaan umum
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit tidak
elastis atau menurun
 Bibir tampak kering
Diagnose keperewatan
1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal dan di tandai dengan defekasi lebih dari 3x dalam
24 jam, feses lembek dan cair
Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Diare berhubungan Setelah dilakukan perawatan 3x
dengan iritasi 24 jam eliminasi fekal membaik
gastrointestinal dan dengann kriteria hasi:
di tandai dengan  Control pengeluaran
defekasi lebih dari feses meningkat (5)
3x dalam 24 jam,  Konsentrasi feses
feses lembek dan membaik (5)
cair  Frekuensi defekasi
membaik (5)
 Identidfikasi penyebab diare
 Identifikasi riwayat pemberian
makanan
 Monitor warna, volume,
frekuensi,dan konsentresin tinja
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Berikan asupancairan oral
 Berikan cairan intravena
 Ajurkan makanan porsi kecil dan
bertahap secara bertahap
 Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses

Implementasi dan catatan perkembangan hari pertama

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Ttd
1. 25/11/20 1. memonitoring 26/11/20 S: klien mengatakan diare berkurang
11:00 warna, volume, 10:45 O: keadaan umum sedang, diare
frekuensi,dan berkurang 4-5 x / hari,
konsentresi tinja S:36,5oC
2. memonitoring TD: 100/70 mmHg
N: 84x/menit
jumlah pengeluaran
RR: 18x/menit
diare
A: masalah
3. memberikan asupan Diare berhubungan
cairan oral dengan inflasi
4. memberikan cairan gastrointestinal dan di
tandai dengan defekasi
 intravena lebih dari 3x dalam 24
5. mengajurkan jam, feses lembek dan
makanan porsi kecil cair
dan bertahap secara masalah teratasi sebagian
bertahap P:
lanjutkan intervensi
6. mengkolaborasi
1,2,3,dan5
pemberian obat
pengeras feses

Implementasi dan catatan perkembangan hari kedua

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Ttd
1. 27/11/20 1. memonitoring 28/11/20 S: klien mengatakan diare sudah
08:00 warna, volume, 10:45 berkurang namun BAB masih
frekuensi,dan belum padat
konsentresi tinja O: keadaan umum sedang, diare
2. memonitoring berkurang 3-4 x / hari,
S:36,8oC
jumlah pengeluaran
TD: 110/80 mmHg
diare
N: 84x/menit
3. memberikan asupan RR: 18x/menit
cairan oral A: masalah
4. memberikan cairan Diare berhubungan
intravena dengan inflasi
5. mengajurkan gastrointestinal dan di
makanan porsi kecil tandai dengan defekasi
dan bertahap secara lebih dari 3x dalam 24
bertahap jam, feses lembek dan
cair
6. mengkolaborasi
masalah teratasi sebagian
pemberian obat P:
pengeras feses lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Ttd
1. 28/11/20 1. memonitoring 29/11/20 S: klien mengatakan diare sudah
12:00 warna, volume, 08:45 berkurang namun BAB masih
frekuensi,dan belum padat
konsentresi tinja O: keadaan umum sedang, diare
2. memonitoring berkurang 2x / hari, S:36,8oC
TD: 110/80 mmHg
jumlah pengeluaran
N: 84x/menit
diare
RR: 18x/menit
3. memberikan asupan A: masalah
cairan oral masalah teratasi
4. memberikan cairan P:
intravena intervensi intervensi di
5. mengajurkan hentikan. persiapan klien
makanan porsi kecil pulang
dan bertahap secara
bertahap
6. mengkolaborasi
pemberian obat
pengeras feses