UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN
Program Studi Ilmu Keperawatan
Kampus : Wolter Monginsidi VI No. 129 Bahu Lingk. II Telp. (0431) 827686

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Nomor :

b. Komposisi keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan Status
Kesehatan
1.

2.

3.

c. Genogram

Ket :
: laki-laki

: perempuan

: tinggal serumah
† : meninggal

1
 d. Tipe keluarga
1. Jenis tipe keluarga :
2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :

e. Suku bangsa
1. Asal suku bangsa :
2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

g. Status sosial ekonomi keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah :
2. Penghasilan :
a.) Rp. 500.000/bulan
b.) Rp. 1.000.000/bulan
c.) Rp. 2.000.000/bulan
d.) > Rp. 2.000.000/bulan

h. Upaya lain :

i. Harta benda yang dimiliki (perabot, alat transportasi, dll) :

j. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Rp.

k. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditemukan dengan anak tertua) :

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

c. Jumlah pasangan usia subur (PUS) dalam keluarga :

d. Riwayat kesehatan keluarga inti

1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

2. Riwayat penyakit keturunan :

3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

2
 - Kepala keluarga :
- Istri :
- Anak 1 :
4. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

5. Keluarga dengan ibu hamil

6. Keluarga dengan ibu nifas

7. Keluarga dengan BALITA

8. Keluarga dengan lansia

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1. Tipe rumah :
2. Kepemilikan :
3. Jumlah ratio kamar/ruangan :
4. Ventilasi/jendela :
5. Pencahayaan :
6. Pemanfaatan ruangan :
7. WC :
8. Sumber air minum :
9. Kamar mandi :
10. Tempat sampah :
11. SPAL :
12. Kebersihan lingkungan :
13. Pemanfaatan pekarangan :

b. Karakteristik Tetangga dan komunitas RW

1. Kebiasaan :

2. Aturan/kesepakatan :

c. Mobilitas geografi keluarga :

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

e. Sistem pendukung keluarga :

3
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara komunikasi keluarga :

b. Struktur kekuatan keluarga :

c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) : Formal dan Informal

d. Nilai dan norma keluarga : sesuai agama/kepercayaan

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : kondisi keluarga secara psikologis (harmonis, rukun, dsb)

b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga :

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga :

3. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

4. Kegiatan keluarga waktu senggang :

c. Fungsi perawatan kesehatan : mengenal, mengambil keputusan, merawat,

memlihara lingkungan,

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan Jumlah anak :
2. Akseptor :

e. Fungsi ekonomi
1. Upaya pemenuhan sandang pangan :

2. Pemanfaatan sumber di masyarakat :

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek :
4
 b. Stressor jangka panjang :

c. Respon keluarga terhadap stressor :

d. Strategi koping :

e. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi
 Frek. Makan :
 Jenis makanan :
 Ketersediaan makanan tiap hari :

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatan :

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

N VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA
o.
1. Riwayat
penyakit saat
ini
2. Keluhan yang
dirasakan
3. Tanda dan
gejala
4. Riwayat
penyakit
sebelumnya
5. Tanda-tanda
vital
6. Sistem
cardiovaskule

5
 r
7. Sistem
respirasi
8. Sistem GIT
9. Sistem
persarafan
10 Sistem
. musculoskelet
al
11 Sistem
. genitalia

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

NO. DAFTAR MASALAH KESEHATAN

1. ANCAMAN

2. KURANG / TIDAK SEHAT

3. DIFISIT

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

6
NO. KRITERIA PENGKAJIAN
1. Mengenal masalah

2. Mengambil keputusan
yang tepat

3. Merawat anggota
keluarga yang sakit atau
punya masalah

4. Memodifikasi lingkungan

5. Memanfaatkan sarana
kesehatan

DAFTAR MASALAH

7
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

SKORING

8
1.

KRITERIA BOBOT PEMBERNARAN

SIFAT MASALAH

KEMUNGKINAN
MASALAH DAPAT
DIUBAH

POTENSIAL MASALAH
UNTUK DICEGAH

MENONJOLKAN
MASALAH