BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 421/112./J32/KU/2011

Pada hari ini Kamis tanggal 09 bulan Juni tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Salamun, Ph.D
Jabatan : Kepala Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan Jawa Timur
Alamat : Jl. Ketintang Wiyata Pos. Box. I Sb. IKIP Surabaya

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan Jawa
Timur, selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : H.Ponijo, S.Pd
Jabatan : Ketua KKKS II Kecamatan Tlogosari
Alamat : Jl.Jember gang BulokNo 3 Bondowoso

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KKKS II Kecamatan Tlogosari Kabupaten
Bondowoso, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pasal 1

Berdasarkan Surat Perjanjian Penggunaan Dana Bantuan Langsung Nomor : 1048a/F.F32/

KU/2010 tanggal 11 Juni 2010 :
a. Pihak Kedua sebagai pelaksana kegiatan dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja
Guru/Pengawas/Kepala Sekolah pada Forum/Kelompok/Musyawarah KKKS II Kecamatan
Tlogosari Kabupaten Bondowoso telah melaksanakan kegiatan sebagaimana terlampir dalam
Rincian Penggunaan Dana sebagai berikut :

Dana yang diterima sebesar Rp 42.000.000

Dana yang telah digunakan Rp. 0…………………… (……. %)
Sisa Dana Rp. 42.000.000

b. Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama Pelaksanaan Kegiatan dan

pertanggungjawaban sebagaimana disebut dalam pasal 1.a dan Pihak Pertama menerima
dengan baik laporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk keperluan kelengkapan pembayaran Tahun ke II oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Ketua KKKS II Tlogosari Kepala LPMP Jawa Timur

H.Ponijo, S.Pd Salamun, Ph.D

NIP..19641011 199102 1 001