LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

DISUSUN OLEH

VAULYN JOVANDA
1611116102

Hari /Tanggal Dinas: Rabu-Sabtu/ 28 Oktober – 31 Oktober 2020

Pembimbing: Ns. Alfian Konadi, S.Kep

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2020
 Fetal Dystosia

Pada hari Jum’at tanggal 30 Oktober 2020 pukul 22.00 WIB pasien Ny.FD
(28 tahun) G1P0Ao masuk VK IGD dengan indikasi ketuban telah pecah, usia
kehamilan 39 minggu. Hasil VT menunjukkan pembukaan 2, dan sudah
menunjukkan tanda-tanda kelahiran. Pasien segera dibawa keruangan bersalin
untuk dilanjutkan pemantauan persalinan atau disebut juga dengan partograf.
Pukul 04.30 WIB dini hari pasien sudah pembukaan lengkap. 2 jam proses
persalinan hanya kepala bayi yang berhasil keluar, dokter yang membantu
persalinan mendiagnosis keadaan janin dengan the turtle sign. Kondisi ibu sudah
sangat lemah, sehingga posisi ibu dirubah menjadi menungging dengan bertumpu
pada lutut dan tangan. Tetapi hal ini tidak menunjukkan kemajuan, akibat
terjadinya perburukan kondisi pada ibu maka tindakan gawat darurat harus segera
dilakukan, dengan diagnosis kegawatdaruratan maternal, salah satu tindakan
gawat darurat yang dilakukan untuk menangani masalah ini adalah pasien
diindikasikan untuk operasi segera (immediately).

Pasien dibawa ke GBST Lt.2 untuk dilakukan tindakan operasi. Pasien

menuju OK COT dengan posisi litotomi menggunakan Obgyn Stretcher, pasien
terpasang IVFD 2 jalur RL 40 tpm dan NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kiri, pasien
juga terpasang simple mask 4 Liter permenit, dan pemantauan kondisi janin
dilakukan berkala dengan DJJ awal 150 x/menit, HIS positif. Pasien tiba di OK
pukul 06.50 WIB dengan gangguan sistemik ringan dengan diagnosa Fetal
Dystocia. Kondisi pasien sadar, lemas, dan dinilai kurang mampu mobilitas tetapi
memiliki respon yang optimal. Berdasarkan anamnesa perioperatif dengan
penanggung jawab pasien, pasien memiliki riwayat ANC 2 kali ke puskesmas,
dan tidak ada dilakukan pemeriksaan tulang panggul, berdasarkan data tersebut
perawat sedikit menghela nafas panjang. Berdasarkan catatan intranatal yang
dilakukan terlihat the turtle sign, dan didapatkan durasi bukaan pasien melambat
dengan kontraksi kuat, DJJ 140 x/menit. Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat keluarga dengan Diabetes Melitus, dan hipertensi. Hasil pemeriksaan
Vital sign didapatkan TD 155 cm, BB 65 kg. Hasil laboratorium menunjukkan
kadar leukosit dan trombosit dalam keadaan normal, sedangkan hemoglobin
mengalami penurunan, yaitu 13 g/dl. Perawat tidak ada melakukan intervensi
lanjutan dengan rasional optimalisasi waktu, hal ini dilakukan karena perawat
khawatir adanya disfungsi uterus serta penyerta.

Pasien masuk ruang operasi pukul 06.58 WIB dengan jenis tindakan Sectio
Caesarea, dengan anestesi regional: Spinal dengan TD 135/100 mmHg, RR 22 x/i,
HR 100 x/i, T 36,3oC, SpO2 98%, DJJ 145 x/menit. Operasi berlangsung selama
84 menit. Prosedur SC yang dilakukan setelah membuat jalan lahir diabdomen
dilanjutkan dengan episiotomy, selanjutnya memutar posisi janin dan
mengeluarkan salah satu tangan janin, sehingga janin bisa dilahirkan setelah bahu
yang menyangkut sudah teratasi. Bayi lahir dan tidak langsung menangis.
Sehingga bayi segera dibawa keruangan resusitasi bayi baru lahir. Beberapa saat
bayi menangis dengan Afgar Score 10, HR 176 x/menit, BB 4030 gr, TB 49 cm.
sedangkan kondisi ibu TD 143/88 mmHg, RR 28 x/i, HR 98 x/i, T 36.0oC, SpO2
96%.. Operasi selesai pukul 08.45 WIB dengan total perdarahan 100 cc. pasien
masuk Recovery Room (RR) pukul 08.55 WIB dengan kondisi sadar, bibir pucat,
sianosis, akral dingin, kojungtiva tidak anemis, badan teraba dingin. TD 150/100
mmHg, HR 112 x/I, T 36.0oC, SpO2 95%, pasien terpasang RM dengan dosis 8
liter/menit. Posisi pasien supinasi, Kedua ekstremitas pasien kaku dan tidak dapat
menggerakkan kaki sama sekali. Hasil pengkajian didapatkan luas luka insisi
pasien diabdomen bawah kuadran 7 dan 8 sebesar 6 cm, kondisi luka baik dan
tidak ada tanda perdarahan. Luka episiotomy seluas 3 cm dengan terpasang
tampon divagina, kondisi episiotomy baik, dan tampon terlihat adanya darah.
Pasien dimonitoring ketat dalam 5 menit pertama, hasil monitoring didapatkan TD
140/90 mmHg, RR 25 x/i, HR 108 x/i, T 36.2oC, SpO2 96%, ekstremitas masih
kaku, RM diganti simple mask 4 liter per menit, tidak ada tanda perdarahan,
cairan RL 30 tpm dengan drip ketorolac 30 mg. 5 menit berikutnya pasien sudah
mampu menekuk lutut kedua kakinya. Vital sign menunjukkan TD 130/90 mmHg,
RR 23 x/i, HR 100 x/i, T 36.2oC, SpO2 97%, O2 diturunkan menjadi 2 liter
permenit, dan IVFD menjadi 20 tpm.

Monitoring berikutnya tidak ditemukan adanya tanda perdarahan pada luka

pasien. Pasien sudah mampu mengangkat kaki, sehingga nilai bromage score 1,
dengan TD 125/80 mmHg, RR 20 x/i, HR 100 x/i, T 36.0oC, SpO2 97%. Pasien
dipindahkan keruangan rawat dengan terpasang infus RL Drip Ketorolac 30 mg
20 tpm, terpasang tampon vagina, dan terpasang oksigen dengan nasal kanul 2
liter permenit. Sedangkan bayi sudah dibawa selesai operasi keruangan neonates
untuk dilakukan perawatan intensif untuk observasi selama 2 kali 24 jam
pemantauan, dengan harapan tidak terjadi hal yang serius pada bayi.

Pertanyaan

1. Cari dan jawablah terminology pada kasus diatas !

2. Jelaskan terkait status ASA pasien ?
3. Jelaskan terkait Anestesi Spinal dan penilaian Bromage Score !
4. Bagaimana cara memantau keadaan janin dengan the turtle sign ?
5. Lakukan pengkajian perioperatif pada pasien sesuai data/kasus diatas
6. Lakukan pengkajian perioperatif sedasi pada pasien kasus
7. Tegakkan diagnosa keperawatan pada pasien yang diawali dengan
pembuatan analisa data
8. Buatlah rencana keperawatan berdasarkan kondisi pasien dengan merujuk
ke NIC/SIKI
9. Isilah catatan atau lembar monitoring post operasi/post anestesi (sesuai
format)
10. Buatlah lembar Implementasi untuk keseluruhan diagnosa keperawatan
(implementasi sesuai kasus)
 PEMBAHASAN

Terminologi

1. VT : Suatu tindakan untuk menilai pembukaan, penipisan servix, penurunan

bagian terbawah janin, ketuban, keadaan panggul, dan kelainan pada jalan
lahir.
2. Partograf: alat pemantauan persalinan normal dan juga sebagai alat dan
pengambilan keputusan klinis, karena dengan adanya partograf maka
persalinan yang tidak normal akan dapat dievaluasi.
3. The Turtle Sign: adalah kepala bayi tertarik kembali ke perineum ibu setelah
keluar dari vagina. Pipi bayi menonjol keluar, seperti kura-kura yang menarik
kepala kembali ke cangkangnya. Penarikan kepala bayi ini terjadi akibat bahu
depan bayi terperangkap di simfisis pubis ibu sehingga mencegah lahirnya
tubuh bayi.
4. OK COT: Central Operation Theatre adalah suatu unit di rumah sakit yang
berfungsi sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara
elektif maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus
lainnya.
5. Obgyn Stretcher: Obstetrics and Gynecology strechers adalah tandu untuk
melakukan pemeriksaan panggul dan prosedur ginekologi/ kebidanan lainnya.
6. IVFD: Intravenous Fluid Drops adalah memasukkan cairan atau obat
langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam
waktu tertentu dengan menggunakan infus set.
7. DJJ: Denyut jantung janin adalah suatu indikator yang digunakan untuk
memantau kondisi kesehatan janin di dalam kandungan. DJJ normal berkisar
120-160 x/menit.
8. HIS Positif : disebut juga sebagai kontraksi otot rahim. HIS yang positif
menandakan rahim mampu berkontraksi.
9. Fetal Dystocia: adalah suatu kondisi gangguan persalinan yang ditandai
dengan kelainan posisi janin atau ukuran janin yang lebih besar dari ukuran
normal.
10. ANC: Antenatal Care adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh
dokter atau bidan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik dari ibu
hamil.
11. Sectio Caesaria: adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina.
12. Episiotomy : adalah sebuah irisan bedah melalui perineum yang dilakukan
untuk memperlebar vagina dengan maksud untuk membantu proses kelahiran
bayi.
13. Afgar Score : adalah suatu metode yang dipakai untuk memeriksa keadaan
bayi baru lahir saat 1 hingga 5 menit pertama setelah dilahirkan. APGAR
score digunakan untuk menilai status klinis bayi yang baru lahir dan menilai
kebutuhan intervensi segera untuk merangsang pernapasan.
14. Recovery Room (RR) : disebut juga Post Anesthesia Care Unit (PACU)
adalah ruangan tempat pengawasan dan pengelolaan secara ketat pada pasien
yang baru saja menjalani operasi sampai dengan keadaan umum pasien stabil.
Pasien operasi yang ditempatkan di ruang pemulihan secara terus-menerus
dipantau.
15. Nilai Bromage : merupakan salah satu indikator respon motorik pasca
anastesi. Dengan penilaian gerakan penuh dari tungkai score 0, tidak mampu
ekstensi tungkai score 1, tidak mampu fleksi lutut score 2, tidak mampu fleksi
pergelangan kaki score 3. Jika nilai bromage score pasien telah mencapai 2
maka pasien dinyatakan pulih dari anastesi.

Status ASA Pasien

Status ASA atau American Society of Anestesiologist merupakan suatu

sistem untuk menilai kebugaran pasien sebelum menjalani operasi. Status fisik
diklasifikasikan menjadi 6 kelas, yaitu ASA 1 sampai dengan ASA 6, sebagai
berikut:

1. ASA I : Pasien dalam keadaan sehat

2. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan
3. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat
4. ASA IV : Seorang pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam
Jiwa
5. ASA V : Pasien sakit berat yang kemungkinan tidak selamat tanpa operasi
6. ASA VI : Pasien dengan brain dead yang organnya akan diambil untuk
Didonorkan

Berdasarkan kasus diatas maka Status ASA pasien dapat digolongkan pada
ASA II yaitu pasien dengan gangguan sistemik ringan.

Anestesi Spinal dan Penilaian Bromage Score

1. Anestesi spinal merupakan tipe blok kondusif saraf yang luas dengan
memasukkan anastesia lokal kedalam ruang subarakhnoid di tingkat lumbal
(biasanya L4 dan L5). Cara ini menghasilkan anastesia pada ekstremitas
bawah, perineum dan abdomen bawah.
2. Bromage score merupakan kriteria penilaian yang digunakan untuk
menentukan kesiapan pasien spinal anastesi dikeluarkan dari ruang anastesi
care unit. Bromage score merupakan salah satu indikator respon motorik
pasca anastesi. Penilaiannya sebagai berikut:
a. 0 = gerakan penuh dari tungkai
b. 1 = tidak mampu ekstensi tungkai
c. 2 = tidak mampu fleksi lutut
d. 3 = tidak mampu fleksi pergelangan kaki

Jika nilai bromage score pasien telah mencapai 2 maka pasien dinyatakan
pulih dari anastesi.

Pemantauan Janin dengan The Turtle Sign

Turtle sign adalah kepala bayi tertarik kembali ke perineum ibu setelah
keluar dari vagina. Pipi bayi menonjol keluar, seperti kura-kura yang menarik
kepala kembali ke cangkangnya. Penarikan kepala bayi ini terjadi akibat bahu
depan bayi terperangkap di simfisis pubis ibu sehingga mencegah lahirnya tubuh
bayi. Lakukan pemantauan DJJ untuk memastikan janin tidak masuk dalam
keadaan gawat darurat, normal DJJ 120-160 x/menit.
 PENGKAJIAN
PERIOPERATIF PROGRAM
STUDI PROFESI NERS FKp UNRI

Hari/Tanggal : Sabtu/ 30 Oktober 2020

Nama/Initial Pasien : Ny. FD
Umur Pasien : 28 tahun
Jenis Tindakan Operasi : Sectio Caesarea + Episiotomy
Waktu tiba di OK : 06.58 WIB
Identitas Lainnya :

PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : Frekuensi nafas normal, RR= 22 x/i, Tidak ada menggunakan
otot bantu pernafasan, nafas spontan, SpO2 98%.
Circulation : TD=135/100 mmHg, HR=100 x/i, T = 36,3OC.
Disability : Kondisi pasien sadar, lemas, kurang mampu mobilitas, GCS
15, Composmentis.
Exposure : Tidak ada trauma fisik
Folly Chateter : Tidak ada pemasangan kateter
Gastric Tube : Pasien tidak terpasang NGT
Heart Monitor : TD=135/100 mmHg, HR=100 x/i, T = 36,30C, RR= 22 x/i

PRE OPERASI

1. Diagnosa Medis : Fetal Dystocia

2. Tingkat Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolen

( ) Sopor ( ) Koma

3. GCS : (√) E 4 (√) M 6 (√) V 5

Total GCS:15

4. Pernapasan : ( ) Spontan (√) Kanula, 4 L/menit (simple mask)

5. Tanda-tanda vital : TD 135/100 mmHg Nadi 100 x/menit

RR 22 x/menit Suhu 36.3 oC
BB 65 kg TB 155 cm

6. Keluhan Fisik/Keluhan Utama: Pasien masuk VK IGD dengan indikasi

 ketuban telah pecah, usia kehamilan 39 minggu. Hasil VT menunjukkan pasien
sudah menunjukkan tanda-tanda kelahiran. 2 jam proses persalinan hanya kepala
bayi yang berhasil keluar, dokter yang membantu persalinan mendiagnosis
keadaan janin dengan the turtle sign. Kondisi pasien sudah sangat lemah tetapi
persalinan tidak ada kemajuan, akibat terjadinya perburukan kondisi pada ibu
maka harus dilakukan tindakan kegawatdaruratan dengan diagnosis
kegawatdaruratan maternal.
7. Pengkajian Sekunder (HTT)
Kepala: Simetris, tidak ada pembekakan, kulit kepala bersih

Mata: Konjungitva tidak anemis

Wajah: Pucat

Hidung: Bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak terdapat perdarahan

Mulut: Bersih, tidak ada perdarahan

Telinga: Simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada infeksi

Leher: Simetris, tidak ada pembesaran tiroid

Dada: Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Abdomen:

Genitalia: Hasil VT menunjukkan pembukaan 2 dan menunjukkan tanda-

tanda kelahiran. Kemudian pukul 04.30 WIB pasien sudah pembukaan
lengkap. Saat persalinan hanya kepala bayi yang berhasil keluar dengan The
turtle sign.

Punggung: Tidak ada luka, tidak ada kelainan tulang belakang

Ektremitas: Kurang mampu mobilitas

8. Riwayat Kesehatan: Tidak ada riwayat penyakit pada pasien akan tetapi

keluarga memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes melitus.

9. Pemeriksaan Laboratorium : Hb 13 g/dl, leukosit dan trombosit

normal

10. Pemeriksaan Dignostik :-

11. Riwayat Operasi : ( ) ya (√) tidak

Jelaskan (jika ada): Penyakit, Jenis

operasi, tahun, dll

12. Persiapan Operasi : ( ) Pasien puasa ( ) Huknah ( ) Marking

( ) Pencukuran (√) IVFD/Kateter/NGT
( ) Persediaan Darah ( ) lainnya…

13. Status Emosional : ( ) Tenang (√ ) Cemas

( ) Tidak ada respon

14. Obat-obatan/Medikasi : RL 40 tpm, Nacl 0,9% 20 tpm

15. Data Penunjang Lainnya : DJJ awal = 150 x/menit, DJJ= 140 x/
menit, DJJ= 145 x/menit, HIS (+)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Data Objektif: Fetal Dystocia Resiko Tinggi Cedera Pada Ibu
- Partus lama (2 jam persalinan hanya
kepala bayi yang berhasil keluar ) Abnormalitas pada janin
- Kondisi ibu lemah
- Diagnosis kegawatdaruratan maternal
- Terjadi perburukan kondisi ibu Mal Presentasi
- Kesadaran: Composmentis
- TD = 135/100 mmHg
- RR = 22 x/menit Distosia Bahu
- HR = 100 x/menit
- T = 36,3 oC
Partus Lama

Resiko Tinggi Cedera Maternal

Data Objektif: Fetal Dystocia Resiko Tinggi Gawat Janin

- Diagnosis keadaan janin : The turtle
sign Abnormalitas pada janin
- DJJ awal : 150 x/menit, DJJ: 140
x/menit, DJJ: 145 x/menit Mal Presentasi
- Diagnosa medis: Fetal Dystocia
- Durasi bukaan pasien melambat Distosia Bahu

Partus Lama
 Resiko Tinggi Gawat Janin

Data Objektif: Fetal Dystocia Resiko Perdarahan

- Kondisi ibu sangat lemah
- Hb: 13 g/dl Abnormalitas pada janin
- Terpasang IVFD 2 jalur
- TD = 135/100 mmHg
- RR = 22 x/menit Mal Presentasi
- HR = 100 x/menit
T = 36,3 oC
Distosia Bahu

Partus Lama

Banyak kehilangan darah

Resiko Perdarahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi cedera maternal bd kerusakan jaringan lunak akibat

persalinan lama.
2. Resiko tinggi cidera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus
lama.
3. Resiko perdarahan bd fetal distosia dd banyak kehilangan darah.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan tindakan
pada ibu bd kerusakan pre operatif diharapkan
jaringan lunak akibat cedera pada ibu dapat
persalinan lama dihindari, dengan kriteria
hasil:
1. Kejadian cedera menurun
2. Luka/lecet menurun
3. Perdarahan menurun
4. TTV membaik
Resiko tinggi cidera Setelah dilakukan tindakan
janin b/d penekanan pre operatif diharapkan
kepala pada panggul, cedera pada janin dapat
partus lama dihindari, dengan kriteria
hasil:
1. Posisi janin tidak
terganggu
2. DJJ normal (120-160
x/menit)
3. Kejadian cedera menurun
4. Luka/lecet menurun
Perawatan persalinan resiko tinggi
a. Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kelainan tanda vital
pada ibu dan janin
- Identifikasi perdarahan pasca
persalinan
b. Terapeutik
- Fasilitasi rotasi manual
kepala janin dari oksiput
posterior ke posisi anterior
- Lakukan tindakan forceps
atau ektraksi vakum
c. Kolaborasi
- Kolaborasikan Sectio
caesarea
Pemantauan denyut jantung janin
a. Observasi
- Periksa denyut jantung janin
selama satu menit.
- Monitor denyut jantung janin
b. Terapeutik
- Atur posisi pasien
- Lakukan manuver leopold
untuk menentukan posisi
janin
c. Kolaborasi
- Kolaborasi tindakan

Resiko perdarahan bd Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan:

fetal distosia dd banyak pre operatif diharapkan resiko a. Observasi
kehilangan darah. perdarahan dapat dihindari - Monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: perdarahan
1. Perdarahan vagina - Monitor nilai
menurun hematokrit/hemoglobin
2. Hemoglobin meningkat sebelum dan setelah
3. Tekanan darah normal kehilangan darah.
4. Denyut nadi normal - Monitor tanda-tanda vital
5. Suhu tubuh normal b. Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
c. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Identitas : Ny. FD
HARI/TANGGAL DIAGNOSA PUKUL
KEPERAWATAN
Jum’at 30 Oktober Resiko tinggi cedera 07.00 Memonitor kelainan tanda vital pada
2020 maternal bd kerusakan ibu dan janin
jaringan lunak akibat
persalinan lama
Jum’at 30 Oktober Resiko tinggi cidera 07.10
2020 janin b/d penekanan
kepala pada panggul,
partus lama
Jum’at 30 Oktober Resiko perdarahan bd 07.20
2020 fetal distosia dd
banyak kehilangan
darah.
IMPLEMENTASI
Memonitor denyut jantung janin
Memonitor tanda dan gejala
perdarahan
EVALUASI
S: Ibu mengatakan sudah sangat
lemah
O: Terjadi perburukan kondisi pada
ibu
A: masalah belum teratasi
P: kolaborasi tindakan SC
S: Tidak ada data
O: Denyut jantung janin masih
dalam batas normal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Tetap memonitor adanya
kelainan tanda-tanda vital
ibu dan janin
S: Pasien mengatakan lemah
O: Tampak tanda-tanda perdarahan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi lainnya:
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan darah.
- Monitor tanda-tanda vital
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
 PENGKAJIAN POST OPERATIF
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKp UNRI

Hari/Tanggal : Jum’at/ 30 Oktober 2020

Nama/Initial Pasien : Ny. FD
Umur Pasien : 28 Tahun
Jenis Tindakan Operasi : Sectio Caesarea + Episiotomy
Temuan Baru saat Operasi :-
Perubahan Tindakan :-
Waktu tiba di RR : 08.55 WIB
Identitas Lainnya :-

ANALISIS KONDISI PASIEN

Pasien masuk Recovert Room (RR) pukul 08.55 WIB dengan kondisi sadar,
bibir pucat, sianosis, akral dingin, konjungtiva tidak anemis, badan teraba
dingin. TD 150/100 mmHg, HR 112 x/menit, T 36.0oC, SpO2 95%, pasien
terpasang RM dengan dosis 8 liter/menit. Kedua ekstremitas kaku dan tidak
dapat digerakkan sama sekali. Monitoring ketat 5 menit pertama didapatkan
TD 140/90 mmHg, RR 25 x/i, HR 108 x/i, T 36,2oC, SpO2 96%, ektremitas
masih kaku, RM diganti simple mask 4 l/menit. 5 menit berikutnya pasien
sudah mampu menekuk lutut kedua kakinya, vital sign menunjukkan TD
130/90 mmHg, RR 23 x/menit, HR 100 x/i, T 36,2 oC, SpO2 97%, O2 menjadi
2 l/menit. Monitoring berikutnya tidak ada perdarahan, pasien sudah mampu
mengankat kaki, nilai bromage score 1, TD 125/80 mmHg, RR 20 x/i, HR 100
x/i, T 36,0oC, SpO2 97%.

PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing : Terpasang RM dengan dosis 8 L/menit, SpO2 95%, 5
menit pertama monitoring RR pasien 25 x/menit
Circulation : Nadi cepat, HR 112x/menit, TD 150/100 mmHg,
terdapat sianosis
Disability : Kondisi sadar, ekstremitas kaku tidak dapat
 menggerakkan kaki sama sekali
Exposure : Luas luka insisi pasien diabdomen bawah kuadran 7 dan
8 sebesar 6 cm kondisi luka baik dan tidak ada
perdarahan, luka episiotomy seluas 3 cm.
Folly Chateter : Tidak Terpasang kateter
Gastric Tube : Pasien tidak terpasang NGT
Heart Monitor : TD 150/100 mmHg, HR 112 x/i, T 36,0oC, SpO2 95%
ANALISA DATA: POST OPERATIF

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Data Objektif: Post Sectio caesarea + Episiotomy Resiko perdarahan
- Total perdarahan 100 cc
- Sianosis
- Bibir pucat Terdapat luka insisi
- Kondisi luka SC baik tidak ada
tanda perdarahan
- Pasien terpasang tampon dan Resiko perdarahan
terlihat adanya darah
Data Objektif: Post Sectio Caesarea + Episiotomy Perfusi jaringan perifer tidak efektif
- Bibir pucat
- Sianosis
- Akral dingin Kadar O2 ke jaringan menurun
- Konjungtiva tidak anemis
- Tanda-tanda vital: TD 150/100
x/menit, HR 112 x/menit, T Perifer
36,0oC, SpO2 95%

Perubahan fungsi tubuh sebagai mekanisme

kompensasi

Pucat, sianosis

Perfusi jaringan tidak efektif

Data Objektif Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi post Gangguan pertukaran gas
- Takikardi HR: 112x/menit operasi
- Sianosis
- Bibir pucat
- RR:25x/menit Saturasi oksigen turun
- SpO2: 95%
- Terpasang RM 8 l/menit
RR meningkat

Gangguan pertukaran gas

Data Objektif: Post Sectio caesarea + Episiotomy Nyeri akut
- Pasien terpasang cairan RL 30
tpm dengan drip ketorolac 30 Terdapat luka insisi
mg
Nyeri pada insisi

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan bd post sectio caesarea

2. Perfusi perifer tidak efektif bd post sectio caesarea dd kadar O2 menurun
3. Gangguan pertukaran gas bd ganguan ventilasi perfusi post operasi
4. Nyeri akut bd Post sectio caesarea

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
Resiko perdarahan Setelah dilakukan pemantauan Pencegahan Perdarahan:
bd post sectio pemulihan pasien diharapkan
caesarea resiko perdarahan dapat
dihindari dengan
Kriteria hasil:
1. Perdarahan vagina
menurun
2. Hemoglobin meningkat
3. Tekanan darah normal
4. Denyut nadi normal
5. Suhu tubuh normal
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan pemantauan Perawatan Sirkulasi
efektif bd post sectio pemulihan pasien diharapkan
caesarea dd kadar perfusi perifer tidak efektif
O2 menurun dapat diatasi dengan,
Kriteria hasil:
1. Denyut nadi perifer
meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
5. Turgor kulit membaik
Gangguan Setelah dilakukan pemantauan Pemantauan respirasi
pertukaran gas bd pemulihan pasien diharapkan
ganguan ventilasi gangguan pertukaran gas dapat
a. Observasi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah.
- Monitor tanda-tanda vital
b. Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
c. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
a. Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (nadi
perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu,
anklebrachial index)
b. Terapeutik
- Lakukan hidrasi dengan
pemasangan IVFD
- Koreksi Hb pasien
c. Edukasi
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).
a. Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
perfusi post operasi diatasi dengan
Kriteria Hasil:
- Dispnea menurun
- Takikardia membaik
- Sianosis membaik
- Pola nafas membaik
- Saturasi oksigen membaik b. Terapeutik
- Warna kulit membaik
Nyeri akut bd Post Setelah dilakukan pemantauan Manajemen Nyeri
sectio caesarea pemulihan pasien diharapkan
nyeri pada pasien dapat diatasi
dengan,
Kriteria Hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Tidak meringis
- Tidak gelisah
- TTV dalam rentang
normal
kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola napas (seperti:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi).
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
a. Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons non verbal
b. Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Akupresur, terapi musik,
aromaterapi, kompres
hangat/dingin)
c. Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 MPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Jum’at 30 Oktober Resiko perdarahan bd 09.00
2020 post sectio caesarea
Jum’at 30 Oktober Perfusi perifer tidak 09.10
2020 efektif bd post sectio
caesarea dd kadar O2
menurun
Memonitor tanda dan gejala
perdarahan
memeriksa sirkulasi perifer (nadi S: Pasien mengatakan terasa dingin
perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu,
anklebrachial index)
S: pasien mengatakan tidak ada
darah pada luka
O: tidak ada tanda-tanda perdarahan
pada insisi sc, akan tetapi pada
tampon divagina terlihat adanya
darah
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi lainnya:
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan darah.
- Monitor tanda-tanda vital
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
O: masih terdapat sianosis, daan
akral teraba dingin
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi selanjutnya
 - Melakukan hidrasi pada
pasien dengan memasang
IVFD RL 30 tpm
Jum’at 30 Oktober Gangguan pertukaran 09.20 Memonitor saturasi oksigen S: Pasien mengatakan tidak sesak
2020 gas bd ganguan O: nilai saturasi oksigen pasien
ventilasi perfusi post kembali normal yaitu 96%
operasi A: Masalah teratasi
P: Tetap lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola napas (seperti:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi).
- Monitor nilai AGD
Jum’at 30 Oktober Nyeri akut bd post 09.30 Memberikan teknik S: pasien mengatakan nyeri
2020 sectio caesarea nonfarmakologis untuk O: pasien masih meringis nyeri
mengurangi rasa nyeri, mis. A: masalah belum teratasi
Memberikan kompres P: lanjutkan intervensi lainnya,
hangat/dingin yaitu:
- Kolaborasi pemberian
analgetik
 DAFTAR PUSTAKA

Akbar, H., Prabowo, A. Y & Rodiani. (2017). Kehamilan aterm dengan distosia
bahu. Medula, 7 (4) 1-7.

Fitria, W. E., Fatonah, S & Purwati. (2018). Faktor yang berhubungan dengan
bromage score pada pasien spinal anastesi di ruang pemulihan. Jurnal
Ilmiah Keperawatan Sari Betik, 14 (2) 182-186

Nurarif, A. H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (DPP PPNI).

Sidemen, I.G.P.S. (2016). Kriteria Penentuan ASA. Fakultas Kedokteran: UNUD.

Karya Ilmiah dipublikasikan

Utami, S. (2015). Fisiologi dan Patologi Persalinan. Pekanbaru: Unri Press.