FORM KUESIONER DETEKSI COVID 19

NAMA / NAME : ...........................................

PERUSAHAAN / COMPANY : ...........................................
ALAMAT / ADDRESS : ...........................................
NRP / NIK : ...........................................
USIA / AGE : ........................................... L / P
LOKASI / LOCATION : ...........................................
SUHU BADAN / BODY TEMP >= 37.5° C : ............................... (Diperiksa Petugas / Checked by Security)

1 Apakah sedang demam Suhu Badan >= 37.5° C?

Y N
Are you experiencing fever with body temperature >= 37.5 ° C?
2 Apakah anda merasa lesu?
Y N
Do you feel sluggish?
3 Apakah anda merasa Sakit kepala?
Y N
Do you feel a headache?
4 Apakah ada Tanda Pneumonia?
Y N
Are there any signs of pneumonia?
5 Apakah sedang merasa Mual/Muntah?
Y N
Are you feeling nauseous / vomi#ng?
6 Apakah sedang mengalami Diare?
Y N
Are you having diarrhea?
7 Apakah sedang menderita Flu,Batuk,Sakit Tenggorokan & Sesak Nafas ?
Y N
Are you suffering from the flu, cough, sore throat & shortness of breath?
8 Apakah ada riwayat mengunjungi rumah sakit yang ditunjuk sebagai rujukan penanganan covid-19?
Jika (Y) Sebutkan Rumah Sakit Mana? ......................................
Y N
Is there a history of visiting a designated hospital as a reference for covid-19 treatment
If (Y) Mention Which Hospital? ......................................
9 Apakah ada riwayat perjalanan dari luar negeri?
Negara mana? ......................................
Y N
Have you been travelling abrood recently?
Which Country? ......................................
10 Apakah ada riwayat perjalanan ke Luar Kota/Pulau (Daerah Suspect Covid-19)?
Jika (Y) Sebutkan Kota/Pulau mana? ......................................
Y N
Is there a history of trips to the Outer City / Island (Covid-19 Suspect Area)?
If ( Y ) Mention Which City/Island?? ......................................
11 Apakah pernah kontak dengan penderita Covid-19?
Y N
Have you ever get in contact with people with Covid-19?

*Apabila ada salah satu positif ( Y ) segera rujuk ke Klinik / Rumah Sakit Rujukan untuk memastikan kesehatan (mendapatkan surat keterangan sehat)

If there is a positive (Y) immediately refer to the Clinic / Referral Hospital to ensure health (get a health certificate)

Tanggal Periksa / Date : .....................................

Tanda Tangan / Signature : ......................................

Yang Diperiksa / Checked, Pemeriksa / Checker,

( .................................) ( .....................................)
 CPU.001/FR-ALL/TKS/88.Rev.00.08/06/20
ANAMNESE PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2
LABORATORIUM KLINIK CITO
A. IDENTITAS PASIEN
Dengan ini saya yang bertanda tangan :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Alamat :
No HP :
Status : Mandiri / Instansi)* ( jika Instansi : …………………………….)
Apakah sudah melakukan pemeriksaan Rapid Test : Sudah / Belum
Jika sudah Hasil Rapid test : Non Reaktif / Reaktif
Diagnosa : ODP / PDP / OTG / Lain-lain
B. KONDISI PASIEN SAAT INI
1. Suhu badan pada saat diperiksa : …….⁰C
2. Ada atau tidak luka dihidung / tenggorok : Ada / Tidak)*
3. Ada atau tidak penyakit gangguan pembekuan darah : Ada / Tidak)*
4. Sedang batuk : Ya / Tidak)*
5. Sakit Tenggorokan : Ya / Tidak)*
6. Pilek : Ya / Tidak)*
7. Sesak Napas : Ya / Tidak)*
8. Lesu : Ya / Tidak)*
9. Sakit kepala : Ya / Tidak)*
10. Diare : Ya / Tidak)*
)**
C. PENGAMBILAN SPESIMEN
Tanggal Petugas TTD
Jenis specimen Ya Tidak
Pengambilan
Usap Nasofaring
Usap Orofaring
Sputum
Lainnya :
a. ……………………………….
b. ……………………………….

)* pilih salah Satu

)** diisi oleh petugas laboratorium

Semarang, …… / ……. / 2020

Tanda Tangan

(.........................)