Sumbawa Besar,………………..

………………2018

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Sumbawa
Cq. Kepala Kantor Dinas Penanaman Modal dan
Hal : Permohonan Izin Klinik Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Sumbawa
Kecantikan. di-
Sumbawa Besar

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan :

Nama :
Alamat :
Penanggung Jawab Teknis :

Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu :

1. Foto copy KTP Pemohon;

2. Foto Copy NPWP;
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang – undangan;
4. Sket Lokasi;
5. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
6. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik Klinik kecantikan;
7. Foto Copy Surat Izin kerja Klinik kecantikan;
8. Izin Lingkungn (UKL –UPL/SPPL);
9. Foto Copy IMB;
10. Foto Copy Izin Gangguan (HO);
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.-

Hormat Kami,
Pemohon

_______ _______

Tembusan :
1. Yth. Direktorat Laboratorium Kesehatan Ditjen. Yanmed Departemen Kesehatan RI. di Jakarta;
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram;
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Yth. Camat ……………….
5. Arsip.
 Sumbawa Besar,…………………..……………2018

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Sumbawa
Hal : Permohonan Perpanjangan Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Izin Klinik Kecantikan. Kabupaten Sumbawa
di-
Sumbawa Besar

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium Klinik/Medis, Laboratorium Gigi /
Laboratorium Rontgen :

Nama :
Alamat :
Penanggung Jawab Teknis :

Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu :

1. Foto copy KTP Pemohon;

2. Foto Copy NPWP;
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang – undangan;
4. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
5. Foto Copy IMB;
6. Foto Copy Izin Gangguan (HO);
7. Izin Lama Asli;
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.-

Hormat Kami,
Pemohon

_______ _______

Tembusan :
1. Yth. Direktorat Laboratorium Kesehatan Ditjen. Yanmed Departemen Kesehatan RI. di Jakarta;
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram;
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Yth. Camat ……………….
5. Arsip.
SKET LOKASI Digambar oleh

U
----------------------------
B T Setuju Pemilik

S
--------------------------------

Mengetahui Kepala Desa

-----------------------
Mengetahui Camat

------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Agama :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat atau terkait dalam pelanggaran peraturan

perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar,

Yang membuat pernyataan

Pemilik

Materei Rp. 6000

___________________