Formulir Japres
Formulir Japres
Jakarta, 2017
Assalamu’alaikum Wr.Wb.,
Mohon agar dapat mengisi form di bawah ini dengan benar dan lengkap. Terima kasih atas
perhatian dan kerjasama yang baik.
A. IDENTITAS SISWA
q Kesenian …………………………………………………………………………………………………………………..
q Olahraga ………………………………………………………………………………………………………………….
q Lainnya …………………………………………………………………………………………………..………………..
H. DATA ORANG TUA
1. DATA AYAH
Status hubungan dengan siswa :
Kandung
Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ________ Nama Universitas __________________________
Jurusan ___________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
No. Telp. Rumah/HP : _________________________________________________
Alamat Email : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Nama Instansi : _________________________________________________
Alamat Instansi : _________________________________________________
Hobi dan minat : _________________________________________________
2. DATA IBU
Status hubungan dengan siswa :
Kandung
Wali
Nama : _________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ________ Nama Universitas __________________________
Jurusan ___________________________________________
K. KONTAK DARURAT
Dalam keadaan darurat, yang dapat kami hubungi selain orangtua/ wali murid adalah:
HUBUNGAN
NO NAMA ALAMAT TELEPON
DENGAN ANAK
1
2
L. SUMBER INFORMASI
Informasi tentang SMP Nizamia Andalusia berasal dari ______________________________
M. PERNYATAAN
Sebagai Orangtua/ Wali murid saya menyatakan :
1. Seluruh data yang disertakan dalam formulir data siswa ini adalah benar.
2. Sanggup mematuhi/ memenuhi tata tertib dan peraturan yang dikeluarkan oleh sekolah.
3. Bersedia mengijinkan siswa untuk mengikuti program-program sekolah.
Jakarta, 2017
Orang Tua/ Wali
________________________