Kepada

Yth. Bapak Walikota Baubau

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan PTSP Kota Baubau
di-
Baubau

Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : .................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
Nomor STRP : .................................................................................................................................
Masa Berlaku STRP Sampai : .............................................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)
Nomor Rekomendasi OP : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/Hp. ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *), dengan data Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
Nama Fasilitas Kesehatan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/Hp. ......................................................................................................
Praktik yang Ke : Kesatu/Kedua *)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

No Nama Dokumen Jumlah
1 Surat Permohonan Bermaterai
2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3 Fotokopi Ijazah Profesi
4 Surat Keterangan Dokter (memiliki Surat Izin Praktik)
5 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
Rangkap
6 Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 (Dua)
7 Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
8 Pas Photo 4x6;
9 Fotokopi Surat Izin Praktik Sebelumnya (apabila ada);
10 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
11 SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari Sarana Yankes Pemerintah
12 Map Snelhekter Plastik 3 Buah
Adapun data yang dilampirkan sebagai dokumen permohonan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *) ini adalah BENAR dan SAH, apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Petugas Verifikasi, Baubau, …………………………….. 20….

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Lengkap
Catatan :
 Sebelum dokumen permohonan di upload pada sistem SiCantik Cloud (point 1 s.d 10), pemohon terlebih dahulu menyerahkan berkas
rangkap 1 (satu) kepada petugas loket pelayanan Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Baubau untuk di verifikasi lebih awal agar
tidak terjadi kesalahan pada saat penguploadan
 *) Coret yang tidak perlu
 KOP FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN *)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
Nomor STRP : ...................................................................................................
Masa Berlaku STRP Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Untuk bekerja sebagai Perawat Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin *).
Nama Fasilitas Pelayanan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan **).

Baubau, ………………………………………….. 20…….

Yang Membuat Keterangan,

Cap/
Stempel

(…………………………………………….)
Nama Pimpinan Pelayanan Kesehatan

Catatan :
*) Jika Praktik Mandiri, formulir ini tidak perlu digunakan.
**) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
Nomor STR : ...................................................................................................
Masa Berlaku STR Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Perawat Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *) pada :
Nama Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan *).

Baubau, ………………………………………………20……
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………………………………..)
Nama Lengkap

Catatan :
*) Untuk yang memiliki tempat paktek lebih dari 1 (satu) tempat.
**) Coret yang tidak perlu
 KOP FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN PERTAMA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa, bersedia memberikan kesempatan untuk bekerja pada Fasilitas lain,
dengan indentitas sebagai berikut :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
Nomor STRP : ...................................................................................................
Masa Berlaku STRP Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Untuk bekerja sebagai Perawat Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan pada :

Nama Fasilitas Pelayanan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan *)

Baubau, …………………………….. 20….

Yang Membuat Persetujuan,

Cap/
Stempel

(…………………………………………….)
Nama Pimpinan Pelayanan Kesehatan

Catatan :
*) coret yang tidak perlu