SURAT PERNYATAAN PEMOHON CALON PENERIMA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA

MIKRO
DI KABUPATEN BANDUNG BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Sesuai E-KTP : ………………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. HP/WA : ………………………………………………………………………………………..

Nama Usaha : ………………………………………………………………………………………..

Bidang Usaha : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Usaha : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. rekening/Bank : ………………………………………………………………………………………..

(kekayaan bersih usaha/asset (tidak termasuk tanah dan bangunan) di bawah 50juta, omset usaha pertahun di
bawah 300juta)

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwasaya :

1. Merupakan pelaku usaha Mikro di Kabupaten Bandung Barat;

2. Tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari perbankan;
3. Bertanggungjawab secara penuh atas penerimaan bantuan bagi pelaku usaha mikro;
4. Tidak pernah dipungut atau di minta biaya oleh siapapun dan membayarkan sejumlah
uang kepada siapapun untuk keperluan Program Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro
yang dikategorikan suap dana tau gratifikasi;

Apabila di kemudian hari, penggunaan bantun bagi pelaku usaha mikro mengakibatkan
kerugian negara dan disalahgunakan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Bandung Barat, …………………………….2020

Pemohon calon penerima bantuan

Materai 6000