A.

KONSEP MEDIS
1. PENGERTIAN
Penyakit Dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus
(arthopodborn virus) da ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes (Aedes
albopictus dan Aedes aegypti) (Ngastiyah, 2014).
DBD adalah penyakit virus yang tersebar luas di seluruh dunia
terutama di daerah tropis. Penderitanya terutama adalah anak-anak berusia
di bawah 15 tahun, tetapi sekarang banyak juga orang dewasa terserang
penyakit virus ini. Sumber penularan utama adalah manusia, sedangkan
penularannya adalah nyamuk Aedes (Soedarto, 2009).
2. ETIOLOGI
Penyebab penyakit DBD adalah virus dengue. Virus dengue ini
terutama ditularkan melaui vektor nyamuk Aesdes aegypti. Jenis nyamuk ini
terdapat hampir diseluruh Indonesia kecuali ketinggian lebih dari 1000 m
diatas permukaan laut. Di Indonesia, virus tersebut sampai sampai saat ini
telah diisolasi menjadi 4 serotipe virus dengue yang termasuk dalam grup B
dari arthropedi borne viruses (Arboviruses), yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4. DEN-3 merupakan penyebab terbanyak di Indonesia. Infeksi
salah satu serotipe menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan, tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain
(Nursalam dkk, 2008).
3. TANDA DAN GEJALA
Penyakit DBD ditandai oleh demam mendadak tanpa sebab yang jelas
disertai gejala lain seperti lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri
pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut. Gejala-gejala
tersebut menyerupai influenza biasa. Pada hari ke-2 dan ke-3 demam
muncul bentuk perdarahan yang beraneka ragam dimulai dari yang paling
ringan berupa perdarahan dibawah kulit (petekia atau ekimosis), perdarahan
gusi, epistaksis, sampai perdarahan yang hebat berupa muntah darah akibat
perdarahan lambung, melena, dan juga hematuria massif (Ngastiyah, 2014)
 Selain perdarahan juga terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat
demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda – tanda anak
menjadi makin lemah, ujung – ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin,
dan lembap. Denyut nadi terasa cepat, kecil dan tekanan darah menurun
dengan tekanan sistolik 80 mmHg atau kurang (Ngastiyah, 2014).
4. PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang pertama kali masuk ke dalam tubuh manusia melalui
gigitan nyamuk aedes dan menginfeksi pertama kali memberi gejala demam
berdarah. Pasien akan mengalami gejala viremia seperti demam, sakit
kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorokan,
timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pada DBD seperti
pembesaran kelenjar getah bening, hati dan limfa. Reaksi yang berbeda
nampak bila seseorang mendapatkan infeksi berulang dengan tipe virus
yang berlainan. Berdasarkan hal itu timbulah the secondary heterologous
infectionatau the sequental infection of hypothesis. Re-infeksi akan
menyebabkan suatu reaksi anamnetik atibodi, sehingga menimbulkan
konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus antibodi) yang
tinggi. Terdapatnya kompleks virus antibodi dalam sirkulasi darah akan
mengakibatkan :
a. Kompleks virus antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen, yang
berakibat dilepasnya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan
meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya
plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang sangat
berperan terjadinya renjatan.
b. Timbulnya agregasi trombosit yang melepas ADP akan mengalami
metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan
dimusnahkan oleh sistem retikuloendetelial dengan akibat
trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit
akan melepaskan vasoaktif (histimin dan serotinin) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor III
yang merangsang koagulasi intravaskular.
 c. Terjadinya aktivasi faktor hageman (faktor XIIadalah faktor koagulasi
yang beredar dalam sirkulasi darah) dengan akibat akhir terjadinya
pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini,
plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan
anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi fibrinogen degradation
product. Di samping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin yang
berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah.
Tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan
kebocoran plasma yang berlangsung selama perjalanan penyakit,yang
dimulai sejak permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada
masa renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat volume plasma dapat
menurun sampai 30% atau lebih. Jika keadaan tersebut tidak teratasi
maka akan menyebabkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan
berakhir dengan kematian. Perdarahan yang terjadi pada pasien DBD
terjadi karenatrombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan
fibrinogen). Perdarahan hebat dapat terjadi terutama pada
traktusgastrointestinal.
5. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering dijumpai pada penderita DBD adalah gangguan
keseimbangan elektrolit dan overhidrasi(Rampengan, T. H.2008)
a. Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan keseimbangan elektrolit
biasanya dijumpai pada fase leakage/kritis dan yang palung sering adalah
hiponatremia dan hipokalsemia, sedangkan hipokalemia sering pada fase
konvalesena.
a) Hiponatremia, karena intake yang tida cukup dan mendapat cairan
yang hipotonik misalnya N/2 atau N/3. Jika penderita tidak mengalami
kejang tidak perlu diberikan NaCl 3% tetapi cukup diberi NaCl
0,9%atau RL-D5% atau RA-D5%.
 b) Hipokalsemia, karena leakage Ca mengikuti albumin ke ruangan
peritoneum dan pleura. Diobati dengan Ca glukonas 10% sebanyak 1
mL/kgBB/kali (maksimal 10 mL) diencerkan da diberi IV perlahan
dapat diulangi tiap 6 jam hanya pada penderita risiko tinggi atau yang
mungkin mengalami komplikasi, misalnya pada derajat IV dan pada
penderita dengan overhidrasi.
b. Overhidrasi Komplikasi overhidrasi dapat dijumpai, baik pada fase kritis
maupun fase konvalesen. Komplikasi ini lebih serius karena dapat
menyebabkan edema paru akut dan/atau gagal jantung kongestif, yang
berakhir dengan gagal napas dan kematian.Untuk mencegah komplikasi
ini adalah pengawasan ketat dan disesuaikan kecepatan cairan IV ke
jumlah minimal untuk mempertahankan volume sirkulasi.Penyebab
tersering terjadinya overhidrasi adalah :
a) Terapi IV yang terlalu dini sejak fase demam
b) Penggunaan cairan hipotoni (N/2, N/3)
c) Tidak mengurangi kecepatan pemberian cairan IV dan tidak
menghentikan IV pada fase konvalesen(fase pemulihan)
d) Tidak menggunakan cairan koloid pada saat indikasi penggunaannya
e) Tidak menggunakan cairan koloid secara efektif (hiperonkotik atau
koloid plasma ekspander)
f) Tidak memberikan transfusi darah pada saat diperlukan dan hanya
memberikan cairan kristaloid dan koloid
g) Tidak menghidutng jumlah cairan IV sesuai berat badan ideal pada
penderita gemuk (overweight)
Gejala dan tanda overhidrasi adalah :
1) Distres pernapasan, dispnea dan takipnea
2) Abdomen yang sangat distended(penumpukan zat berupa gas atau
cairan yang menumpuk di dalam perut sehingga perut membesar
melebihi ukuran normal)dengan asites yang masif
3) Nadi yang cepat (biasanya pengisiannya kuat)
 4) Penyempitan tekanan nadi pada beberapa penderita disebabkan
meningkatnya tekanan intraabdominal dan intraorakal. Kebanyakan
penderita dengan overhidrasi mempunyai tekanan darah yang
tinggi dan nadi yang lebar
5) Krepitasi dan/atau ronchi pada kedua lapang paruf.
6) Perfusi jaringan yang jelek/capillary refill yang lambat > 3detik
ditemukan pada beberapa penderita dengan ancaman gagal napas
yang disebabkan oleh efusi pleura dan/atau asites yang masif.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah
1) Pemeriksaan Darah lengkap
a) Hemoglobin biasanya meningkat, apabila sudah terjadi perdarahan
yang banyak dan hebat Hb biasanya menurun Nilai normal: Hb: 10-
16 gr/Dl.
b) Hematokrit meningkat 20% karena darah mengental dan terjadi
kebocoran plasma Nilai normal: 33- 38%
c) Trombosit biasa nya menurun akan mengakibat trombositopenia
kurang dari 100.000/ml Nilai normal: 200.000-400.000/ml.
d) Leukosit mengalami penurunan dibawah normal Nilai normal:
9.000-12.000/mm3
2) Pemeriksaan kimia darah akan menunjukkan: hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia
3) Pemeriksaan analisa gas darah, biasanya diperiksa:
a) pH darah biasanya meningkat Nilai normal: 7.35-7.45
b) Dalam keadaan lanjut biasanya terjadi asidosis metabolik
mengakibatkan pCO2 menurun dari nilai normal (35 – 40 mmHg)
dan HCO3 rendah.
b. Pemeriksaan rontgen thorak Pada pemeriksaan rontgen thorak ditemukan
adanya cairan di rongga pleura yang meyebabkan terjadinya effusi
pleura. (Wijayaningsih, 2013)
7. PENATALAKSANAAN

Ngastyah (2014), menyebutkan bahwa penatalaksanaan pasien DBD ada

penantalaksanaan medis dan keperawataan diantanya :

a. Penatalaksanaan Medis
a) DBD tanpa renjatan Demam tinggi, anoreksia, dan sering muntah
menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Orang tua dilibatkan dalam
pemberian minum pada anak sedikt demi sedikit yaitu 1,5-2 liter
dalam 24 jam. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat antipiretik
dan kompres hangat. Jika anak mengalami kejang-kejang diberi
luminal dengan dosis : anak yang berumur <1 tahun 50mg IM, anak
yang berumur >1 tahun 75mg. atau antikonvulsan lainnya. Infus
diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila pasien teruss
menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancan
terjadinya dehidrasi atau hematokrit yang cenderung meningkat.
b) DBD disertai renjatan Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus
segara dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang akibat
kebocoran plasma. Cairan yang biasanya diberikan Ringer Laktat.
Pada pasien dengan renjatan berat pemberian infus harus diguyur.
Apabila renjatan sudah teratasi, kecepatan tetesan dikurangi menjadi
10 ml/kgBB/jam. Pada pasien dengan renjatan berat atau renjatan
berulang perlu dipasang CVP (central venous pressure) untuk
mengukur tekanan vena sentral melalui safena magna atau vena
jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.
b. Penatalaksanaan keperawatan
a) Perawatan pasien DBD derajat I Pada pasien ini keadaan umumya
seperti pada pasien influenza biasa dengan gejala demam, lesu, sakit
kepala, dan sebagainya, tetapi terdapat juga gejala perdarahan. Pasien
perlu istirahat mutlak, observasi tanda vital setiap 3 jam, periksa Ht,
Hb dan trombosit secara periodik (4 jam sekali). Berikan minum 1,5-2
 liter dalam 24 jam. Obat-obatan harus diberikan tepat waktunya
disamping kompres hangat jika pasien demam.
b) Perawatan pasien DBD derajat II Umumnya pasien dengan DBD
derajat II, ketika datang dirawat sudah dalam keadaan lemah, malas
minum dan tidak jarang setelah dalam perawatan baru beberapa saat
pasien jatuh kedalam keadaan renjatan. Oleh karena itu, lebih baik jika
pasien segera dipasang infus. Bila keadaan pasien sangat lemah infus
lebih baik dipasang pada dua tempat. Pengawasan tanda vital,
pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin serta trombosit.
c) Perawatan pasien DBD derajat III (DSS) Pasien DSS adalah pasien
gawat maka jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat
akan menjadi fatal sehingga memerlukan perawatan yang intensif.
Masalah utama adalah kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini
mencapai puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran
darah sangat lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi
curah jantung dan menyebabkan gangguan saraf pusat. Akibat
terjadinya kebocoran plasma pada paru terjadi pengumpulan cairan
didalam rongga pleura dan menyebabkan pasien agak dispnea, untuk
meringankan pasien dibaringkan semi-fowler dan diberikan O2.
Pengawasan tanda vital dilakukan setiap 15 menit terutama tekanan
darah, nadi dan pernapasan. Pemeriksaan Ht, Hb dan trombosit tetap
dilakukan secara periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan
dicatat dalam catatan khusus.
8. PENCEGAHAN
Menuruut Kemenkes RI, 2014 Cara pencegahan penyakit demam berdarah
dengue (DBD) antara lain :
a. Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air, seperti bak
mandi/wc, drum, dan lain-lain seminggu sekali (M1).
b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti gentong
air/tempayan, dan lain-lain (M2).
c. Mendaur ulang barang-barang yang dapat menampung air hujan (M3).
Selain itu, ditambah (plus) dengan cara lainnya, seperti :
a) Mengganti air vas bunga, tempat minum burung atau tempat lainnya
yang sejenis seminggu sekali.
b) Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar/rusak.
c) Menutup lubang pada potongan bambu/pohon dan lainnya.
d) Menaburkan bubur larvasida, misalnya tempat yang sulit dikuras atau
di daerah yang sulit air.
e) Memelihara ikan pemakan jentik di kolam atau bak-bak penampungan
air.
f) Memasang kawat kasa.
g) Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar.
h) Mengupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai.
i) Menggunakan kelambu.
j) Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.
9. PATHWAY
10.
 DIAGNOSA
a. Diagnosa medis : dugaan(suspect) DBD
b. Masalah yang dapat ditemukan pada pasien DBD antara lain:
a) Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi, peningkatan laju
metabolisme.
b) Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
c) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,
kegagalan mekanisme regulasi.
d) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera.
e) Resiko syok berhubungan dengan kebocoran plasma darah (Nanda, 2015)
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas pasien Nama, umur (pada DBD tersering menyerang anak
dengan usia kurang 15 tahun), jenis kelamin, alamat, nama orang tua,
pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua.
b. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama Keluhan yang menonjol pada pasien DBD untuk
datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
b) Riwayat kesehatan sekarang Didapatkan adanya keluhan panas
mendadak yang disertai menggigil. Turunnya panas terjadi antara hari
ke-3 dan ke-7, anak anak semakin lemah. Kadang – kadang disertai
dengan keluhan batuk, pilek, nyeri telan, mual, muntah anoreksia,
diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri oto dan persendian, nyeri ulu
hati dan pergerakkan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi
perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemesis.
c) Riwayat kesehatan dahulu Penyakit apa saja yang pernah diderita.
Pada DBD, anak biasanya mengalami serangan ulangan DBD dengan
tipe virus yang lain.
d) Riwayat gizi Status gizi anak yang menderita DBD dapat bervariasi.
Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko,
apabila terdapat beberapa faktor predisposisinya. Anak yang
menderita DBD sering mengalami keluhan mual, muntah, dan
nafsumakan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai
dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka akan dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi
kurang.
c. Kondisi lingkungan
Sering terjadi didaerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju kamar).
d. Pola kebiasaan
 a) Nutrisi dan metabolisme Frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang.
b) Eliminasi alvi (buang air besar) Anak mengalami diare atau
konstipasi. Sementara pada DBD grade IV bisa terjadi melena.
c) Eliminasi urin (bang air kecil) Pada anak DBD akan mengalami urine
output sedikit. Pada DBD grade IV sering terjadi hematuria.
d) Tidur dan istirahat Nyamuk Aedes Aegypti biasanya menggigit pada
siang hari jam 10.00-12.00 dan sore hari pada jam 16.00-18.00. Anak
biasanya sering tidur pada siang hari dan pada sore hari ,tidak
memakai kelambu dan tidak memakai lotion anti nyamuk.
e) Kebersihan Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk memebersihkan tempat
sarang nyamuk aedes aegypti, dan tidak adanya keluarga melakukan
3m plus yaitu menutup, mengubur, menguras dan menebar bubuk
abate.
e. Pemeriksaan fisik Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Pemeriksaan fisik secara umum :
a) Tingkat kesadaran Biasanya ditemukan kesadaran menurun, terjadi
pada grade III dan grade IV karena nilai hematokrit meningkat
menyebabkan darah mengental dan oksigen ke otak berkurang.
b) Keadaan umum Lemah
c) Tanda-tanda vital (TTV) Tekanan nadi lemah dan kecil (grade III),
nadi tidak teraba (grade IV), tekanan darah menurun (sistolik menurun
sampai 80 mmHg atau kurang), suhu tinggi (diatas 37,5oC)
d) Kepala Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam.
e) Mata Konjungtiva anemis
f) Hidung Hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade
II, III, IV.
g) Telinga Terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV)
 h) Mulut Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokkan mengalami
hyperemia pharing
i) Leher Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak mengalami
pembesaran
j) Dada/thorak
 I : Bentuk simetris, kadang-kadang tampak sesak.
 Pal : Biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama
 Per : Bunyi redup karena terdapat adanya cairan yang tertimbun
pada paru
 A : Adanya bunyi ronchi yang biasanya terdapat pada grade III, dan
IV.
k) Abdomen
 I : Abdomen tampak simetris dan adanya asites.
 Pal : Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali)
 Per : Terdengar redup
 A : Adanya penurunan bising usus
l) Sistem integument Adanya petekia pada kulit spontan dan dengan
melakukan uji tourniket. Turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin, dan lembab. Pemeriksaan uji tourniket dilakukan dengan
terlebih dahulu menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya diberikan
tekanan antara sistolik dan diastolic pada alat ukur yang dipasang pada
tangan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan
timbulnya petekie di bagian volar lengan bawah (Soedarmo, 2008).
m)Genitalia Biasanya tidak ada masalah
n) Ekstremitas Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang.
Pada kuku sianosis/tidak.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi, peningkatan laju
metabolisme.
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif, kegagalan mekanisme regulasi.
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera.
e. Resiko syok berhubungan dengan kebocoran plasma darah(Nanda,
2015)
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan
Definisi : penurunan cairan intravaskular, diharapkan terjadi keseimbangan cairan 1. Pertahankan catatan intake dan
interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu dengan kriteria hasil : output yang akurat
pada dehidrasi. Faktor risiko : 1. Tekanan darah tidak terganggu 2. Monitor status hidrasi (misalnya
1. Perubahan status mental 2. Keseimbangan intake dan output membrane mukosa lembab, denyut
2. Penurunan tekanan darah tidak terganggu nadi adekuat, dan tekanan darah)
3. Penurunan tekanan nadi 3. Berat badan stabil tidak terganggu 3. Monitor vital sign
4. Penurunan volume nadi 4. Turgor kulit tidak terganggu 4. Monitor masukan atau cairan dan
5. Penurunan turgor kulit 5. Hematokrit sedikit terganggu hitung intake kalori harian
6. Membran mukosa Kering 6. Berat jenis urin sedikit terganggu 5. Monitor status nutrisi
7. Kulit kering Setelah dilakukan tindakan 6. Dorong pasien untuk menambah
8. Peningkatan suhu tubuh keperawatan diharapkan hidrasi tidak asupan oral (misalnya, memberikan
Faktor yang berhubungan dengan : terjadi dengan kriteria hasil : sedotan, menawarkan cairan diantara
1. Kehilangan cairan aktif 1. Turgor kulit tidak terganggu waktu makan)
2. Kegagalan mekanisme regulasi 2. Membran mukosa lembab tidak 7. Tawari makanan ringan(misalnya
terganngu minuman ringan dan buahan segar/
3. Intake cairan tidak terganggu jus buah)
4. Output urin tidak terganggu 8. Kolaborasi pemberian cairan IV
5. Perfusi jaringan tidak terganggu 9. Monitor hasil laboratorium
 6. Tidak ada hausg)Tidak ada
peningkatan hematokrith)Tidak ada
nadi cepat dan lemah
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Demam
Defenisi : peningkatan suhu tubuh diatas diharapkan termoregulasi normal dengan 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
kisaran normal kriteria hasil: lainnya
Batasan karakteristik : 1. Tidak ada peningkatan suhu tubuh 2. Monitor warna kulit dan suhu
1. Kunvulsi 2. Tidak ada hipertermia 3. Berikan obat atau cairan IV
2. Kulit kemerahan 3. Tidak ada sakit kepala (misalnya, antipiretik,
3. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran 4. Tidak ada sakit otot agenantibakteri, dan agen anti
normal 5. Tidak ada perubahan warna kulit menggil)
4. Kejang 6. Tidak ada dehidrasi 4. Monitor penurunan tingkat
5. Takhikardi kesadaran
6. Takhipnea 5. Tutup pasien dengan selimut atau
7. Kulit terasa hangat pakaian ringan, tergantung pada fase
Faktor yang berhubungan dengan : demam ( yaitu: memberikan selimut
1. Anastesia hangat untuk fase dingin,
2. Penurunan respirasi menyediakan pakaian atau linen
3. Dehidrasi tempat tidur untuk demam
4. Pemajanan lingkungan yang panas 6. Dorong konsumsi cairan
5. Peningkatan laju metabolisme 7. Fasilitasi istirahat
8. Kompres hangat pasien pada lipat
 paha dan aksila
Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Perdarahan
Definisi : beresiko mengalami penurunan diharapkan keparahan kehilangan darah 1. Monitor ketat tanda-tanda
volume darah yang dapat mengganggu tidak terjadi dengan kriteria hasil : perdarahan
kesehatan Faktor resiko : 1. Tidak ada kehilangan darah yang 2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan
1. Aneurisme terlihat sesudah terjadinya perdarahan
2. Defisiensi pengetahuan 2. Tidak ada hematuria 3. Monitor nilai labor
3. Tidak ada keluar darah dari anus 4. Monitor status cairan yang meliputi
4. Tidak ada hematemesis intake dan ouput
5. Tidak ada penurunan tekanan darah 5. Observasi adanya darah dalam
sistolik sekresi cairan tubuh
6. Tidak ada penurunan tekanan darah 6. Instruksikan pasien untuk
diastolik meningkatkan makanan yang kaya
Setelah dilakukan tindakan vitamin K
keperawatan diharapkan koagulasi 7. Instruksikan keluarga untuk
darah membaik dengan kriteria hasil: memonitor tanda-tanda perdarahan
1. Tidak ada deviasi dari kisaran dan mengambil tindakan yang tepat
normal pembentukan bekuan jika terjadi perdarahan (misalnya:
2. Tidak ada deviasi dari kisaran lapor kepada perawat)
normal waktu prtrombin (PT)
3. Tidak ada deviasi dari kisaran
normalwaktu parsial tromboplastin
 (PTT)
4. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal hematokrit (Hct)
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal hemoglobin (Hb)
6. Tidak ada peradarahan g)Ringan
petekie h)Tidak ada ekimosis i)Tidak
ada BAB berdarahj)Tidak ada
hematuria k)Tidak ada hematemesis
l)Tidak ada gusi darah
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
Defenisi : pengalaman sensori dan emosional diharapkan tingkat nyeri berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang tidak menyenangkan yang muncul aibat kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial 1. Tidak ada nyeri yang dilaporkan karakteristik, durasi, frekuensi,
atau digambarkan dalam hal kerusakan 2. Tidak ada mengerang dan menangis kualitas dan faktor presipitasi
sedemikian rupa Batasan karakteristik : 3. Tidak ada menyeringit 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Perubahan selera makan 4. Tidak ada ketegangan otot ketidaknyamanan
2. Perubahan tekanan darah 5. Tidak ada kehilangan nafsu makan 3. Gunakan teknik komunikasi
3. Perubahan frekuensi jantung 6. Tidak ada Ekspresi wajah nyeri terapeutik untuk mengetahui
4. Perubahan frekuensi pernapasan pengalaman nyeri pasien
5. Mengekspresikan perilaku Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
6. Masker wajah diharapkan kontrol nyeri teratasi dengan respon nyeri
7. Gangguan tidur Faktor yang kriteria hasil : 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
berhubungan dengan : agen cedera 1. Sering menunjukkan mengenali lampau
( misal biologis, zat kimia, fisik, kapan nyeri terjadi 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
psikologis) 2. Secara konsisten menunjukkan kesehatan lain tentang ketidak
menggambarkan faktor nyeri efektifan kontrol nyeri masa lampau
3. Sering menunjukkan 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
menggunakan tindakan mencari dan menemukan dukungan
pengurangan (nyeri) tanpa 8. Kontrol lingkungan yang dapat
analgetik mempengaruhi nyeri seperti suhu
4. Sering menunjukkan melaporkan ruangan, pencahayaan dan
perubahan terhadap gejala nyeri kebisingan
pada professional 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
kesehatanSetelah dilakukan 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
tindakan keperawatan (farmakologi,non farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
14. Dukung tingkatkan istirahat/ tidur
yang adekuat untuk membantu
 penurunan nyeri
15. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Pemberian analgetik
16. Tentukan
lokasi,karakteristik,kualitas,dan
derajat nyeri sebelum pemberian
obat
17. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
18. Cek riwayat alergid)Pilih analgesik
yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari
satue)
19. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
20. Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian,dan dosis optimal
21. Pilih rute pemberian secara IV,IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 22. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian anlgesik pertama
kalii)
23. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
24. Evaluasi efektifitas analgesic,tanda
dan gejala (efek samping)
Resiko syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipovolemi
Defenisi : berisiko terhadap ketidakcukupan diharapkan keparahan syok: hipovolemik 1. Monitor status hemidinamik,
aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat tidak terjadi dengan kriteria hasil: meliputi nadi, tekanan darah.
mengakibatkan disfungsi seluler yang 1. Tidak ada penurunan tekanan nadi 2. Monitor adanya tanda-tanda
mengancam jiwa Faktor resiko : perifer dehidrasi (misalnya: turgor kulit
1. Hipotensi 2. Tidak ada penurunan tekanan darah buruk, capillary refill terlambat, nadi
2. Hipovolemia sistolik lemah, membrane mukosa kering,
3. Hipoksemia 3. Tidak ada penurunan tekanan darah dan penurunan urin output
4. Hipoksia diastolik 3. Monitor adanya sumber-sumber
5. Infeksi 4. Tidak ada melambatnya waktu perdarahan (misalnya: perdarahan,
6. Sepsis pengisian kapiler muntah, keringat yang berlebihan)
7. Sindrom respons inflamasi sistemik 5. Tidak ada nadi lemah dan halus 4. Monitor adanya bukti laboratorium
6. Tidak ada akral dingin, kulit lembab/ terkait dengan kehilangan darah
basah (misalnya: hemoglonin, hematoktrit,
7. Tidak ada penurunan tingkat trombombosit)
 kesadaran 5. Dukung asupan cairan oral
Setelah dilakukan tindakan (misalnya: berikan cairan lebih dari
keperawatan diharapkan tanda-tanda 24 jam dan berikan cairan dengan
vital dalam rentang normal dengan makanan), jika tidak ada
kriteria hasil: kontraindikasi
1. Tekanan darah sistolik tidak ada 6. Berikan cairan IV isotonic (misalnya
deviasi dari kisaran normal cairan normal saline atau Ringer
2. Tidak ada deviasi dari kisaran Laktat) untuk rehidrasi ekstraseluler
normal tekanan darah diastolic dengan tetesan aliran yang tepat
3. Tidak ada deviasi dari kisaran 7. Instruksikan pada pasien dan/atau
normal tekanan nadi )Tidak ada keluarga untuk mencatat intake dan
deviasi dari kisaran normal tingkat output, dengan tepat
dan irama pernapasa 8. Instruksikan pada pasien dan/atau
keluarga tindakn-tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi
hopivolemi
Monitor tanda-tanda vital
1. Minitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus-
menerus dengan tepat
3. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan perifer
5. Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan AnakBuku 2. Jakarta: Salemba Medika

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013. Nursing
Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: Mocomedia

Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing Outcome
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: Mocomedia

Herdman, H., Kamitsuru, S. 2015. Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta:EGC

Nursalam, Susilaningrum, R., & Utami, S. 2008. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak.
Jakarta: Salemba Medika

Ambarwati, Fitri Respati dan Nita Nasution. 2012. Buku Pintar Asuhan Keperawatan Bayi
dan Balita. Yogyakarta : Cakrawala Ilmu

Arvin, Behrman Kliegman. 2012. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Edisi 15, Volume 2.
Jakarta : EGC

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017Edisi 10.

Jakarta : EGC