HUBUNGAN KADAR IODIUM TERHADAP STATUS GIZI PADA ANAK SDN 02 DI

DAERAH PERTAMBANGAN EMAS SEKOTONG

PENJELASAN UNTUK PARTISIPAN

Yth. Bapak/Ibu di Kecamatan Sekotong,

Kami, Tim Peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, mengundang Putra/Putri
anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian kami yang berjudul ” Hubungan
kadar Iodium terhadap status gizi pada anak SDN 02 di daerah pertambangan emas Sekotong”.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan kadar Iodium terhadap status gizi pada
anak SD dengan menggunakan indikator pengukuran kadar iodium urin dan antropometri. Hasil
penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada masyarakat terkait mengenai
kejadian defisiensi iodium pada anak sehingga dapat di tindak lanjuti.
Manfaat bagi partisipan
Partisipan dapat mengetahui status gizi saat ini. Bagi pemegang program penelitian ini
memberikan manfaat untuk intervensi program gizi di masyarakat. Pemeriksaan yang disebutkan
di atas dilakukan dengan cuma-cuma dan tidak dipungut biaya apapun.
Prosedur Pemeriksaan
Seluruh rangkaian pemeriksaan ini memerlukan waktu 1 kali pertemuan. Partisipan akan diukur
antropometri (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas) selain itu, dilakukan juga
pengambilan sampel urin. Seluruh proses pengambilan data tidak menimbulkan risiko bagi
partisipan. Pada pengambilan sampel urin (air seni) siswa akan diberikan 2 botol penampungan.
1 botol untuk menampung urin malam hari sebelum tidur dan 1 botol untuk menampung urin
pada pagi hari sebelum berangkat kesekolah.
Apabila selama proses data penelitian ini, partisipan merasa kurang nyaman, partisipan
dapat mengusulkan alternative yang dirasa paling sesuai ataupun mengundurkan diri dari
penelitian ini. Bapak/Ibu berhak apabila sewaktu waktu menghentikan partisipasi putra/putrinya
dalam penelitian ini dengan memberitahukan sebelumnya ke peneliti. Penghentian partisipasi
tidak menimbulkan sanksi apapun.
Kerahasiaan
Partisipasi anda bersifiat sekarela dan informasi yang anda berikan bersifat rahasia dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian ini. Hasil pemeriksaan hanya diketahui oleh orang tua
partisipan, tim pemeriksa kesehatan dan peneliti. Identitas dan data diri partisipan akan
dirahasiakan dalam laporan penelitian maupun publikasi.
 LAMPIRAN

Lampiran 1

FORM PERSETUJUAN PARTISIPAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Setelah membaca dan diberikan kesempatan untuk bertanya pada tim peneliti, saya telah

memahami sepenuhnya prosedur penelitian dan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan.

2. Partisipasi saya dalam penelitian yang berjudul ” Hubungan kadar Iodium terhadap status gizi

pada anak SDN 02 di daerah pertambangan emas Sekotong” adalah secara sukarela dan tanpa

paksaan.

Mataram, 2019

Peneliti Saksi Yang Membuat Pernyataan

(……..………………) (……………..……….) (………………………)

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KADAR IODIUM TERHADAP STATUS

GIZI

1. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan :
Kelas :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal lahir :
Pekerjaan orang tua :

2. Antropometri
Tinggi Badan :…………cm
Berat Badan :………….kg
BMI : ………...

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

 Hasil UIE :……… (µg/L)