RUMAH SAKIT

BHAKTI WIYATA
KEDIRI PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP LAMA DENGAN JAMINAN
PELAYANAN KESEHATAN

STANDAR NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

PROSEDUR
OPERASIONAL 010/Per.Kep/RSBW/V/2019 B 1 dari 2

TANGGAL DITETAPKAN :

8 Mei 2019
Krisnita Dwi Jayanti, S.KM, M.Epid.
Direktur Rumah Sakit
PENGERTIAN Tata cara melakukan pendaftaran pasien dengan jaminan pelayanan kesehatan yang
sudah pernah berobat rawat inap di Rumah Sakit Bhakti Wiyata Kediri

TUJUAN Sebagi acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pendaftaran pasien dengan
jaminan pelayanan kesehatan yang sudah pernah berobat rawat inap di Rumah Sakit
Bhakti Wiyata Kediri
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Bhakti Wiyata Kediri Nomor 002/Per.Kep/RSBW/V/2019
tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah
Sakit Bhakti Wiyata Kediri pada Kebijakan Khusus Butir 1, 2, 3, 4 dan 6.
PROSEDUR 1. Ucap salam (selamat pagi / siang / sore / malam)
2. Tanya apa ada yang bisa dibantu
3. Minta surat pengantar rawat inap / admission note pasien
4. Tanya apa sudah pernah berobat sebelumnya
5. Pinjam kartu identitas berobat pasien (KIB)
Manual : (jika pasien tidak membawa KIB, maka pinjam kartu identitas pasien
(KTP / SIM / Paspor dll) dan cari kartu identitas utama pasien (KIUP)
di laci KIUP)
Elektronik : (jika pasien tidak membawa KIB, maka carilah data pasien di
SIMRS)
6. Tanya apa pasien memiliki jaminan pelayanan kesehatan
7. Pinjam kartu jaminan kesehatan pasien dan minta fotocopy kartu jaminan tersebut
8. Entri data pasien pada SIMRS
9. Manual : Buat tracer rangkap 2 untuk meminjam dokumen rekam medis
(DRM) pasien di ruang filing
Elektronik : Cetak tracer rangkap 2 untuk meminjam dokumen rekam medis
(DRM) pasien di ruang filing
1 tracer ditempel di outguide dan 1 tracer ditempel di DRM pasien
10. Isi buku ekspedisi filing
11. Konfirmasi/ baca ulang data identitas pasien pada formulir RM01 untuk
memastikan kebenaran data pasien dan memastikan kalau data tetap sama (tidak
ada perubahan)
12. Jelaskan Persetujuan Umum / General Consent kepada pasien / keluarga pasien
dan minta tanda tangan dan nama terang pasien / keluarga pasien apabila sudah
paham dan setuju dengan apa yang telah dijelaskan
13. Jelaskan hak dan kewajiban pasien dan keluarga dan minta tanda tangan dan nama
terang pasien / keluarga pasien apabila sudah paham dan setuju dengan apa yang
telah dijelaskan
14. Jelaskan kelas perawatan dan bangsal sesuai dengan diagnosis pasien di surat
pengantar rawat inap / admission note
15. Konfirmasi ketersediaan kamar / ruang perawatan dengan cara menelpon perawat
bangsal yang dituju dan minta untuk menyiapkan kamar / ruang perawatan atas
nama pasien yang akan rawat inap
16. Isi formulir permintaan kelas rawat inap
 RUMAH SAKIT
BHAKTI WIYATA
KEDIRI PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP LAMA DENGAN JAMINAN
PELAYANAN KESEHATAN

STANDAR NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

PROSEDUR
OPERASIONAL 010/Per.Kep/RSBW/V/2019 B 2 dari 2

TANGGAL DITETAPKAN :

8 Mei 2019
Krisnita Dwi Jayanti, S.KM, M.Epid.
Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR 17. Minta pasien mengisi dan menendatangani persetujuan pembiayaan perawatan
18. Serahkan kartu identitas pasien yang dipinjam dan kartu identitas berobat (KIB)
dengan pesan “harap dibawa apabila berobat kembali dan jangan sampai hilang”
19. Arahkan pasien ke ruang tunggu atau keluarga pasien kembali bersama pasien
20. Ambil formulir sesuai diagnosa pasien dan isi buku pengendalian formulir TPPRI
21. Rakit formulir rekam medis pasien dan isi identitas dan nomor rekam medis pada
masing-masing formulir yang telah diambil
22. Isi buku register pendaftaran pasien rawat inap
23. Simpan KIUP di laci KIUP
24. Isi buku ekspedisi TPPRI
25. Distribusikan dokumen rekam medis pasien menggunakan buku ekspedisi TPPRI
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Bangsal
3. Filing

Dokumen dan Catatan yang diperlukan yaitu

1. KIB
2. KIUP
3. Tracer
4. Buku ekspedisi filing
5. Buku catatan pengendalian formulir TPPRI
6. Buku ekspedisi TPPRI

Formulir yang digunakan yaitu

NAMA FORMULIR KODE FORM

Pendaftaran Pasien Baru RM 01
Persetujuan Umum (General Consent) RM 02
Assesmen Awal Dokter Unit Gawat Darurat Pasien Dewasa RM 11
Assesmen Awal Keperawatan Unit Gawat Darurat Pasien Dewasa RM 12
Observasi Pasien Unit Gawat Darurat RM 13
Ringkasan Masuk dan Keluar RM 23
Surat Pengantar Rawat Inap (Admission Note) RM 24
Pernyataan Persetujuan Rawat Inap RM 25
Pernyataan Penolakan Rawat Inap RM 26
Persetujuan Pembiayaan Perawatan RM 28
Permintaan Kelas Rawat Inap RM 29
Surat Pernyataan Pembayaran Selisih Biaya RM 30
Cheklist Penerimaan Pasien Rawat Inap RM 31
Bukti Pemberian Informasi RM 32
Persetujuan Pelepasan Informasi Medis RM 33
Pembatas / Penolakan Pengunjung RM 34
 NAMA FORMULIR KODE FORM
Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi RM 35
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 36
Ringkasan Pulang (Discharge Summary) RM 39
Discharge Planning RM 41
Resume Keperawatan RM 42
Surat Keterangan Pulang / Kontrol RM 43
Asuhan Gizi Rawat Inap RM 44
Monitoring dan Evaluasi Gizi RM 45
Observasi Suhu, Nadi, Nafas RM 46
Penempelan Hasil Laborat RM 47
Penempelan Hasil EKG RM 48
Penempelan Hasil Radiologi RM 49
Penempelan Hasil Lain – Lain RM 50
Rekonsiliasi Obat RM 51
Daftar Pemberian Obat RM 52
Lembar Persetujuan Pemberian Informasi dan Edukasi RM 53