MEDICAL PROFESSION JOURNAL OF LAMPUNG UNIVERSITY

(MEDULA)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat: Gedung B Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Lt.1
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Gedong Meneng Bandar Lampung, 35145

COPYRIGHT TRANSFER STATEMENT & COPYRIGHT

AGREEMENT
PERSETUJUAN PEMINDAHAN HAK CIPTA & PERNYATAAN KEASLIAN ARTIKEL

Nama : ………………………….………………….……………….….…
NIP /NO.BP/NPM : ………………………….………………….……………….….…
Instansi/Afiliasi : ………………………….………………….……………….….…
Alamat Kantor : ……………………….…………………………….……….…….
No. Telp. : ……..….….. No. Fax. …………….
Alamat Rumah : ……………………..…………………………………….….……
No. Telp. : ………..…… No. HP ………………
E-mail : …………..………

Adalah penulis utama, dengan ini menyatakan bahwa artikel/makalah dengan judul :

………………………………………..…………………………………….…………....................................

…………………………………………………………….…………..………………....................................

Dengan Menandatangani Surat Persetujuan Ini :

1. Telah mendapat persetujuan dari semua penulis.
2. Seluruh Penulis Wajib Mematuhi Surat Persetujuan Ini.
3. Artikel adalah observasi, pemikiran, dan pemaparan asli yang merupakan hasil karya
sendiri dan belum pernah dipublikasikan baik sebagian maupun keseluruhan dalam
bentuk jurnal, working paper, atau bentuk lain yang dapat dipublikasikan secara umum
serta bebas dari plagiat. Artikel ini sepenuhnya merupakan karya intelektual saya dan
seluruh sumber yang menjadi rujukan dalam artikel ilmiah ini telah saya sebutkan
sesuai dengan kaidah akademik yang berlaku umum, termasuk para pihak yang telah
memberikan kontribusi pemikiran pada isi. Apabila pernyataan ini terbukti tidak benar
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
4. Seluruh Penulis yang bertandatangan di bawah ini menyatakan untuk
memindahkan semua kepemilikan hak cipta dalam dan terkait karya tulis ini, dalam
segala bentuk dan media, kepada jurnal MEDULA di saat karya tersebut
diterbitkan. Persetujuan ini tidak berlaku dan batal jika artikel tersebut karena satu
dan lain hal batal tidak diterbitkan dalam jurnal ini.
5. Isi tulisan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis.
6. Penelitian Tentang Manusia Dan Percobaan Yang Melibatkan Hewan-Hewan Harus
Menyertakan Surat Ijin Dari Pihak Berwenang, Dan Dinyatakan Secara Tertulis (ethical
clearance)Surat persetujuan ini wajib ditandatangani oleh semua penulis. Fotokopi

Medical Profession Journal of Universitas Lampung| 2019

 surat ini dapat dipergunakan jika terdapat lebih dari 10 orang penulis.
7. Tulisan telah ditulis mengikuti Template Jurnal MEDULA

Bandar Lampung, _____________________________20____

Mahasiswa Pembimbing 1
Materai
6000

1. ………………………………………….. 2. …………………………………………..
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Pembimbing 2 Ketua Program Studi

3. ………………………………………….. 4. …………………………………………..
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Medical Profession Journal of Universitas Lampung| 2019