Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali :Casam

Tempat/ Tanggal Lahir : Cilacap,29 Agustus 1972

No. KTP : 3301152908720002

Pekerjaan : Petani

No. Handphone/Tlp :083861213180

Jumlah Anak :2

Alamat Lengkap : Jl.Jati Palugon gunung geulis RT RW 02 09


Tambaksari,Wanareja, Cilacap Jawa tengah

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : Wina Apsari

Tempat/Tanggal Lahir :Cilacap ,14 April 2001

No HP dan WA : 083149334277

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp.300.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa pembatalan
Beasiswa GYA.

Minggu,18 Oktober 2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(CASAM.)

Anda mungkin juga menyukai