ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN EFUSI PLEURA

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktek Klinik Keperawatan
Medikal Bedah 1

Dosen Pengampu :

Endi Suyanto, M Kep

Disusun Oleh

Silah Pebriyani (8801190107)

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DIII KEPERAWATAN

2021
PENGKAJIAN

a) Biodata

Nama : Tn.Z

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Marienta : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SI

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : komplek saruni permai blok 1 nomor 11, Pandeglang Banten

No. Medrec : 3322

No. Rawat : 2233

Dx. Medis : Efusi Pleura

Tgl. Masuk : 28-02-2021

Tgl. Pengkajian : 28-02-2021

Penanggung Jawab :

Nama : Ny. U

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pt : Istri

b) Keluhan Utama :

Klien merasakan sesak nafas, nyeri dada saat menarik dan membuang nafas dalam,
di sertai dengan batuk kering

c) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien merasa sesak nafas dan ikuti dengan rasa nyeri saat menarik dan membuang
nafas dalam-dalam (nyeri pleuraritik). Dan juga di sertai batuk kering

P : Nyeri dada dada di rasakan saat menarik dan membuang nafas

Q : Nyeri seperti tusukan benda tumbul

R : Nyeri tidak menyebar hanya di rasakan di dada saja

S : Nyeri yang di rasakan berskala 4 (0-10)

T : Nyeri muncul saat pasien menarik dan membuang nafas secara dalam-dalam

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, tidak pernah
mengidap atau merasakan sesak nafas. Pasien juga tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit berat seperti diabetes melitus atau hipertensi.

e) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengidap penyakit yang berat
atau penyakit menular
Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum :

b. Kesadaran : * kualitatif : Compos mentis

* kuantitatif : GCS (M6 V5 E4),

c. Flaping tremor / asterixia : Normal

d. Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nilai MAP : 110 + (2) 70 ¿ 83

3
Nadi : 102 x/menit

Suhu : 37 ̊ C

RR : 32 x/menit

Antropometri

BB = 57 kg

TB = 150 cm

IMT = 57
1,6 x 1,6
IMT = 22,3 (Normal)

Pemeriksaan Sistematika / persistem

(A) Sistem pernafasan

1. Inspeksi :
 Hidung, Kedua lubang hidung bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat
deviasi septum, tidak terdapat polip,kedua hidung paten pada jalan
napas. Palpasi sinus tidak terdapat nyeri tekan.
  Inspeksi bentuk dada barrel chest , tidak terdapat retraksi dinding
dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan , pernapasan 32x/menit

2. Palpasi
 Tidak ada lesi
 Adanya penurunan vokal premitus
3. Perkusi
 Suara nafas resonan (sonor)

4. Auskultasi
 Normal, suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan
(ronchi,wezing dll)
5. Pengukuran
 RR : 32x/menit
 Irama : Vesikuler

B). Sistem Kardiovaskuler dan Limfe

1. Inspeksi

 Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

dan tidak ada edema
2. Palpasi
 Tidak ada penyebaran ictus cordis, acral teraba hangat, dan capillary
refill time < 2 detik
Nadi 102x/menit
3. Perkusi

4. Auskultasi

 Irama jantung reguler ( tidak ada bunyi tambahan)

(C). Sistem Pencernaan

1. Inspeksi
  Conjungtiva anemis, stomatitis tidak ada, dalam lidah tidak di
temukan jamur, tidak ada caries gigi, proposi tubuh normal, bentuk
abdomen simetris, tidak ada asites dan keadaan anus tidak ada
hemoroid

2. Auskultasi
 Bising usus 10x/permenit
3. Palpasi
 Adanya nyeri tekan pada abdomen di bagian ulu hati
 Tidak ada hepatomegali (Pembesaran hati)

1. Perkusi
 Bunyi ketuk timpani

(D). Sistem Persyarafan

1. Inspeksi, Palpasi, & Perkusi

 Tingkat kesadaran composmenstis, gcs (M6 V5 E4), tidak ada
flapping tremor, tidak ada tanda-tanda iritasi meninggal.

(E). Sistem Penglihatan

1. Inspeksi

 Bentuk mata simetris, tidak ada peradangan, dan warna sklera tidak
ikterik
 Diameter pupil 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya miosis untu
kedua mata, tidak ada kelaian
 Tidak ada edema, dan penglihatan normal dan tajam

2. Palpasi

 Pasien bisa menggerakan bola mata

(F). Sistem Pendengaran

1. Inspeksi
  Telinga simetris kiri dan kanan, kanalis bersih

2. Palpasi
 Tidak ada nyeri
3. Test kemampuan pendengaran
 Normal

(G). Sistem Perkemihan

1. Inspeksi
 Tidak terpasang kateter urine

2. Palpasi
 Keadaan kandung kemih normal, tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi
 Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal

(H). Sistem Muskuloskeletal

1. Inspeksi
 Tidak ada edema pada eksremkitas atas dan bawah, bentuk tubuh
normal, kemapuan dalam bergerak lemah
 Uji kekuatan otot

Lka 4 L ki 4
Lka 4 T ki 4
Rom terganggu karena pasien dalam kondisi
lemah dan sesak nafas
(I). Sistem endokrin
1. Inspeksi
 Tidak ada pembesaran tyoid, terlihat lemah dan lesu, tidak ada
kelainan bentuk tubuh,
2. Palpasi
 Kelenjar tyroid simetris dan tidak ada nyeri tekan
(J). Sistem Intigumen
1. Inspeksi

 Warna kulit kuning langsat, warna rambut hitam, kuku utuh,

tidak ada lesi

2. Palpasi
 Turgor kulit tidak elastis, tidak ada edema
 Pola Kebiasaan Sehari-hari
N Pola Sebelum Sakit
o
1. Pola makan Klien mengatakan 2-3 kali
dan minum sehari, menu makan nasi,
dan lauk pauk. Klien tidak
memiliki kesulitan dalam
mengunyah dan menelan,
makanan. Klien tidak
memiliki pembatasan
makanan, pemenuhan secara
mandiri.
2. Pola Istirahat Klien mengatakan dirumah
& tidur hanya tidur pada malam hari,
klien tidak pernah tidur siang
karena bekerja dari pagi
sampai malam hari. Pada
malam hari klien tidur jam
22.00 dan bangun pada
pagi hari jam 05.00, kualitas
tidur klien nyenyak, tidak ada
kesulitan tidur.
3. Eliminasi & BAB sekali sehari dengan
BAB konsistensi padat dan
berwarna kuning, klien tidak
memiliki kesulitan dalam
melakukan BAB, klien
belum pernah menggunakan
obat pencahar untuk
memperlancar BAB
BAK Klien BAK sebanyak 3-5 kali
sehari dengan warna yang
kuning dan juga berbau khas
4. Pola Aktivitas Klien mengatakan
aktivitasnya seperti
makan/minum, mandi,
toileting, berpakaian,
berpindah dilakukan secara
mandiri.
5. Kebiasaan biasa klien selalu jalan pagi
lain bersama istrinya setiap hari
Sesudah Sakit
Pada saat pengkajian, klien
makan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
dengan menu nasi, sayur, ikan
atau telur, tahu tempedan klien
menghabiskan porsi
makannya. Klien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam
mengunyah dan menelan
makanan, klien mengatakan
tidak ada keluhan
mual/muntah
klien sulit tertidur pulas karena
merasa sesak dan terganggu
dengan batuk keringnya
Klien mengatakan selama
dirawat klien BAB 1 kali per
dua hari. Klien mengatakan
tidak menggunakan obat
pencahar untuk
memperlancar BAB
klien hanya BAK 2 kali sehari
Klien mengatakan aktivitas
seperti mandi, toileting,
berpakaian dan berpindah
dibantu oleh keluarga (istri)
dan dilakukan di toilet
atautempat tidur.
banyak berdiam karena lemas
daan juga hanya berjalan kecil
saja sambil di bantu oleh istri
A. Data Psikologis

1. Status emosi
Klien mampu mengontrol emosinya dan selalu menerima dengan
baik setiap perawatan yang di berikan, klien adalah seorang yang
tidak mudah tersinggung atau mudah marah.
2. Kecemasan klien

Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini.

Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat segera kembali
ke rumah.Klien mengatakan masih belum cukup dengan
keadaan ekonomi sekarang.

3. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien selalu bersyukur dari setiap bagian tubunya ia sangat
menghargai apapun pemberian Tuhan terhadap dirinya
b. Identitas diri
Klien adalah seorang manajer di salah satu perusahaan klien
merasa puas dengan posisinya karena klien bisa bekerja
sesuai dengan keingininanya
c. Peran
Klien adalah seorang kepala rumah tangga yang sangat di
sayangi oleh anak dan istrinya, dilingkungan masyarakat
klien di kenal sebagai seseorang yang sangat ramah
d. Ideal diri
Harapan klien adalah ingin cepat sembuh dari penyakit yang
sekarang klien idap dan bisa kembali kerumah denga sehat
e. Harga diri
Klien mengatakan bahwa banyak yang suka pada karna
mudah berinteraksi

4. Koping dan mekanisme yang digunakan

 Klien berinteraksi dengan orang lain dan selau berkumpul untuk
mengobrol

B. Data sosial
1. Pola komunikasi
Gaya bahasa yang santai dan tidak terlalu cerewet, selalu
menjawab dengan jelas dan terkadang menggunkan bahasa tubuh
2. Pola interaksi
- Dengan perawat : interaksi baik
- Dengan keluarga : interaksi baik
- Dengan klien lain : interaksi baik
C. Data spiritual
1. Motivasi religi klien.
Klien mengatakan beragama Islam ,Klien mengatakan
yakin kesembuhan yang datang dari doa dan juga ikhtiar
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan penyakit yang datang padanya saatnya ini
adalah melainkan cobaan dari Tuhan untuk dirinya agar
selalu sabar dalam menghadapi segala hal.
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama dirawat
dan taat beribadah, namun saat ini klien tidak dapat
melakukan banyak aktivitas untuk melakukan ibadah
karena klien seringkali susah bergerak.
D. Data penunjang
a). Data Penunjang Lab/ pemeriksaan diagnostik

Foto Thorax

EEG

CT,scan

b). Program terapi

a. Obat-obatan yang di berikan

-Ambroxol 30 mg/8jam/oral

- Paracetamol 500 mg/8jam/oral

- ceftriaxone 2gr/24jam/intravena
 E. Analisa data

N tgl Data Etiologi Masalah

o Keperawatan
1. 28-02-2020 DS : klien Efusi Pleura Pola nafas tidak
mengatakan sesak efektif
nafas, dada terasa Akumulasi cairan
nyeri saat menarik pada rongga pleura
dan membuang
nafas dalam-dalam
Ekspansi paru
dan juga klien
menurun
mengalami batuk
kering
DO : Frekuensi RR/P meningkat

nafas 32 x/menit
Pola nafas tidak
efektif
2. 01-03-2021 DS : klien efusi pleura Nyeri akut
mengeluh nyeri
dada saat menarik cairan menekan
dan membuang dinding pleura
nafas rangsangan pada
nosiseptor nyeri
DO : klien tampak
lemah
nyeri akut
3. 02-03-2021 DS : Sesak di Efusi pleura Intolernsi aktivitas
rasakan saat
bernafas dan tidak ekspansi paru tidak
membaik dengan maksimal
perubahan posisi
yang membuat sulit
suplai oksigen
beraktivitas
menurun

DO :
- RR : 32x/menit distribusi oksigen

-Nadi : 102 x/menit ke seluruh tubuh

 - Pasien bernafas menurun
tersegal – segal dan
pendek Terjadi
-adanya otot bantu metabolisme
nafas anaerob dalam
tubuh

timbul asam laktat

Intolernsi aktivitas

F. Masalah keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
2. Nyeri Akut
3. Intoleransi aktivitas

G. Rencana keperawatan

N Masalah Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif keperawatan selama 2x24
jam di harapkan pola
nafas membaik dengan
kriteria hasil :
-ventilasi semenit
meningkat
-kapasitas vital meningkat
-diameter thoraks anterior
posterior meingkat
-tekanan ekspirasi
Manajemen Jalan Napas
a) Observasi
1. Monitor pola napas
(frekuensi,kedalaman, usha
napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan
(misalnya Gurgling, mengi,
wheezing, rochi kering)
3. Monitor sputum
(jumlah,warna, aroma)
 meingkat
-tekanan inspirasi
meningkat
-penggunaan otot bantu
menurun
-pemanjangan fase
ekspirasi menurun
2. Nyeri Akut setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam di harapkan nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil :
Tingkat nyeri
-melaporkan keluhan -monitor keberhasilan terapi
nyeri sudah menurun
b) Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin lift (jaw thrust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada,
jikaperlu
4. Lakukan penghisapan
lendir
kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
6. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGiil
7. Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
1. Anjuran asupan cairan
2000ml/ hari, jika tidak
terkontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efek
d) Kolaborasi
1. Pemberian Bronchodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Manajemen nyeri
-mengidentifikasi
lokasi,kareteristik nyeri
-identifikasi skala nyeri
-identifikasi nyeri non berbal
-identifikasi penyebab nyeri
kompementer
 -tidak adanya ekspresi
meringis
-tidak gelisah
-tidak kesulitan tidur
Kontrol nyeri
-Melaporkan nyeri
terkontrol
-mengenali onset nyeri
-mengenali penyebab
nyeri
3. Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan
tindakan keperawatan di
harapkan dapat
melakukan aktivitas
sesuai dengan toleransi
dengan kriteria hasil :
- pasien dapat
menunjukan peningkatan
toleransi terhadap
-monitor efek samping dari
analgetik
Terapeutik
-memberikan tehnik
onfarmakologis seperti
menedengarkan musik,
melakukan pemijatan
-fasilitasi klien dengan tidur
yang berkualitas
-mempertimbangkan faktor
pencetus nyeri dan apa yang
bisa meredakanya
edukasi
-jelaskan apa saja yang bisa
menyebakan nyeri itu timbul
-jelaskan bagaimana cara
meredakan nyeri
-anjurkan penggunakan
analgetik yang tepat
kolaborasi
kolaborasi untuk
memberikan obat analgetik
jika di perlukan.
Pemantauan tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan
darah
2. Monitor pernafasan
3. Monitor nadi
4. Dokumentasi hasil
pemantauan
Manajemen Energi
1. Monitor kelelahan
 aktifitas yang dapatdi fisik
ukur dengan tidak adanya 2. Sediakan lingkungan
dypsnea, serta kelemahan nyaman
yang berlebihan 3. Anjurkan tirah
baring
anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
kelelahan tidak
berkurang

H. Tindakan Keperawatan

N
o Waktu Tindakan keperawatan dan Evaluasi Tindakan Nama dan
dx Keperawatan TTD Perawat

1 28-02- 1. Berikan posisi semi fowler (30° - 45°) Silah

2021 Pebriyani
Pukul 2. Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
10.00 dengan indikasi
Ajarkan pola nafas efektif (teknik nafas
dalam)

3. Berikan HE penyebab sesak

Observasi TTV terutama RR dan nadi serta
status pernafasan(pernafasan cuping
hidung, retraksi otot bantu
nafas,kesimetrisan dinding dada)
Kolaborasi
Pemberian Bronchodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. 28-02- Manajemen nyeri Silah
2021 -mengidentifikasi lokasi,kareteristik nyeri Pebriyani
pukul -identifikasi skala nyeri
 10.16 -identifikasi nyeri non berbal
-identifikasi penyebab nyeri
-monitor keberhasilan terapi kompementer
-monitor efek samping dari analgetik

Terapeutik
-memberikan tehnik onfarmakologis seperti
menedengarkan musik, melakukan
pemijatan
-fasilitasi klien dengan tidur yang
berkualitas
-mempertimbangkan faktor pencetus nyeri
dan apa yang bisa meredakanya

edukasi
-jelaskan apa saja yang bisa menyebakan
nyeri itu timbul
-jelaskan bagaimana cara meredakan nyeri
-anjurkan penggunakan analgetik yang
tepat

kolaborasi
kolaborasi untuk memberikan obat analgetik jika di
perlukan.
3. 01-03- Pemantauan tanda-tanda vital Silah
2021 1. Monitor tekanan darah Pebriyani
pukul 2. Monitor pernafasan
08.00 3. Monitor nadi
4. Dokumentasi hasil pemantauan
Manajemen Energi
1. Monitor kelelahan fisik
2. Sediakan lingkungan nyaman
3. Anjurkan tirah baring
anjurkan menghubungi perawat jika tanda
kelelahan tidak berkurang
 I. Catatan perkembangan keperawatan

No Dx tgl/waktu Perkembangan (SOAP) Nama/TTD

Perawat
Pola nafas 01-02- S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Silah
tidak 2021 lagi Pebriyani
efektif O : - Pasien tidak terlihat sesak nafas lagi
- RR : 20x/menit
-TD : 110/70 mmHg
- N : 84 x/menit
-S : 36 ̊ C
tidak tampak pernafasan yang menggunakan otot
bantu nfas

A : Masalah teratasi
P : -Pertahankan intervensi ventilasi dan
oksigenasi jarangan yang adekuat
-Pertahankan aktivitas pasien sesuai dengan
toleransi
-Monitor vital sign setiap saat
Nyeri akut 01-03- S : -Pasien mengatakan nyeri pada dadanya sudah Silah
2021 mulai berkurang Pebriyani
-Skala menurun menjadi 2 dan

O : Pasien tampak lebih rileks

-TD : 110/70 mmHg
 - N : 84 x/menit
-S : 36 ̊ C
A : Masalah keperawatan berhubungan dengan
nyeri akut teratasi

P : pertahankan intervensi, Anjurkan relaksasi

pengalihan alam perasaan, kolaborasi pemberian
terapi,
Intolerans 02-03- S : -Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
i Aktivitas 2021 lagi bila beraktivitas
-Pasien tidak lemas lagi

O : -Pasien tidak sesak nafas lagi

-Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari
sesuai dengan kemapuanya

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan aktifitas sesuai dengan toleransi

pasien
SUMBER

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-dewihajar0-
5254-3-bab3.pdf
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN : EFUSI PLEURA DENGAN
PEMASANGAN WSD DI BANGSAL ANGGREK II RSUD dr.
MOEWARDI SURAKARTA - hal.0 (google cendikia)

3 Buku PPNI
1. SLKI
2. SIKI
3. SDKI