CONTOH

LOGO KOP MADARASAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : …………………………………..

MADRASAH ALIYAH …………………………………..

PEMINATAN : …………………………...
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ……………………………….,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama orang tua :
Nomor Induk Siswa Madrasah :
Nomor Induk Siswa Nasional :
NPSN Madrasah :

Yang bersangkutan dinyatakan LULUS berdasarkan hasil Keputusan Rapat Pleno

Kelulusan Dewan Guru MA ………….. pada hari Jum’at, tanggal 30 April 2021,
dengan nilai sebagai berikut:
NILAI
NO. MATA PELAJARAN
UJIAN MADRASAH
1.
2.
3.
4.
5.

…
dst
Rata-Rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya
Ijazah kepada yang bersangkutan, untuk menjadikan maklum bagi yang
berkepentingan.

…………….., 3 Mei 2021

Kepala Madrasah,

…………………………..
NIP.
*) PNS ditulis sesuai NIP yang dimiliki, dan Bukan PNS
cukup ditulis – (dibelakang NIP.)
 CONTOH

LOGO KOP MADARASAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : …………………………………..

MADRASAH TSANAWIYAH …………………………………..

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ………………………….,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama orang tua :
Nomor Induk Siswa Madrasah :
Nomor Induk Siswa Nasional :
NPSN Madrasah :

Yang bersangkutan dinyatakan LULUS berdasarkan hasil Keputusan Rapat Pleno

Kelulusan Dewan Guru MTs ………….. pada hari Kamis, tanggal 3 Juni 2021,
dengan nilai sebagai berikut :
NILAI
NO. MATA PELAJARAN
UJIAN MADRASAH
1.
2.
3.
4.
5.

…
dst
Rata-Rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya
Ijazah kepada yang bersangkutan, untuk menjadikan maklum bagi yang
berkepentingan.

…………….., 4 Juni 2021

Kepala Madrasah,

…………………………..
NIP.
*) PNS ditulis sesuai NIP yang dimiliki, dan Bukan PNS
cukup ditulis – (dibelakang NIP.)

CONTOH

LOGO KOP MADARASAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : …………………………………..

MADRASAH IBTIDAIYAH …………………………………..

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah …………………………….,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama orang tua :
Nomor Induk Siswa :
Madrasah
Nomor Induk Siswa Nasional :
NPSN Madrasah :

Yang bersangkutan dinyatakan LULUS berdasarkan hasil Keputusan Rapat Pleno

Kelulusan Dewan Guru MI ……..…….. pada hari Senin, tanggal 14 Juni 2021,
dengan nilai sebagai berikut :
NILAI
NO. MATA PELAJARAN
UJIAN MADRASAH
1.
2.
3.
4.
5.

…
dst
Rata-rata
Surat Keterangan Lulus ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya
Ijazah kepada yang bersangkutan, untuk menjadikan maklum bagi yang
berkepentingan.

…………….., 15 Juni
2021

Kepala Madrasah,
 …………………………..
NIP.
*) PNS ditulis sesuai NIP yang dimiliki, dan Bukan PNS
cukup ditulis – (dibelakang NIP.)