Anda di halaman 1dari 39

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY.

A DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT
DAN TIDUR PADA SISTEM PERSYARAFAN : DEMENSIA
ALZHEIMER DI TANJUNG GUSTA MEDAN

Disusun Oleh :
CHENNY ANGGUN LUMBAN TOBING
170204011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

MEDAN 2021
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatNya yang diberikan kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
mata kuliah Keperawatan Gerontik tepat waktu.

Kami menyadari makalah ini jauh dari kesempurnaan oleh sebab itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak demi penyempurnaan makalah ini.

Pada kesempatan ini kelompok mengucapkan terima kasih kepada:


1. Parlindungan Purba, SH, MM, selaku ketua Yayasan Sari Mutiara Medan.
2. Dr. Ivan Elisabeth Purba, M.Kes, selaku Rektor Universitas Sari Mutiara Indonesia.
3. Taruli Sinaga SP, M.KM, selaku Dekan Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan
Universitas Sari Mutiara Indonesia.
4. Ns. Rinco Siregar, S.Kep, MNS, selaku Ketua Program Studi Ners Fakultas Farmasi
dan Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia.
5. Ns. Siska Evi S.Kep, MNS. dosen pengajar yang telah memberikan bimbingan,
arahan dan saran kepada kelompok dalam menyelesaikan tugas mata kuliah gerontik
dengan judul asuhan keperawatan pada lansia ny. a dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar istirahat dan tidur pada sistem persyarafan : demensia alzheimer di
tanjung gusta medan.

Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengajaran dan
pembuatan makalah asuhan keperawatan pada lansia ny. a dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar istirahat dan tidur pada sistem persyarafan : demensia alzheimer di
tanjung gusta medan.

Medan, 19 Februari 2021


Penyusun
ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Pada kasus ini disampaikan satu kasus pada lansia dengan Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Lansia Ny. A dengan Demensia yang
bertempat tinggal di Tanjung Gusta Medan. Untuk melengkapi data, penulis
mengadakan pengambilan data dengan memperoleh informasi melalui wawancara
secara langsung dan tidak langsung dari klien (Ny. A) dan petugas kesehatan,
Observasi, Pemeriksaan Fisik.

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Lansia Ny. A dengan Demensia yang mulai
dilakukan pada tanggal 19 januari 2021. Dalam memberikan asuhan keperawatan
pemenuhan kebutuhan pada lansia, pendekatan yang dilakukan adalah proses
keperawatan yang meliputi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, danevaluasi.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengumpulan data merupakan langkah awal pengkajian dalam melaksanakan
asuhan keperawatan lansia. Dari hasil pengumpulan data pada lansia diperoleh
data-data sebagai berikut :
1. RiwayatKesehatan
a. IdentitasKlien
Pasien bernama Ny. A berasal dari Medan, Ny. A tidak mengingat tanggal
lahirnya, berjenis kelamin perempuan, beragama kristen, klien tidak
bersekolah, status perkawinan janda, orang yang dapat dihubungi adalah
anak laki-lakinya yang pertama dan anak perempuannya, suku bangsa
berasal dari Tapanuli, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa
Indonesia dan Batak. Klien tidak mengingat alamat rumahnya. Klien
tinggal di Tanjung Gusta Medan sudah ± 35 tahun namun klien tidak
mengingat sejakkapan.
2. RiwayatKeluarga
Klien pernah menikah namun suaminya menikah lagi dan klien tidak ingin
mengingat suaminya lagi karena telah menyakiti perasaanya. Dari hasil
pernikahan dengan suaminya klien mempunyai 5 orang anak kandung (3 laki-
laki, 2 perempuan), Orangtua sudah meninggal.
3. RiwayatPekerjaan
Klien saat ini tidak bekerja, sebelumnya klien bekerja sebagai wirausaha bikin
keset dan handuk, dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien memperoleh
pendapatan dari hasil kerjanya itupun ditambah dari suaminya sebelum
suaminya menikah lagi. Semenjak klien tinggal di Tanjung Gusta Medan anak-
anaknya tidak pernah datang untuk menjenguk Ny. A.
4. Riwayat lingkungantinggal
Dahulu klien tinggal di Karang Anyar dan memiliki rumah sendiri, klien
tinggal dirumah dengan suami dan 5 anaknya. Klien merupakan orang yang
terbuka dengan masalah-masalah yang dihadapi baik dikeluarga maupun
dengan lingkungan.

Riwayat rekreasi

Klien tidak memiliki hobi yang khusus namun senang melakukan olahraga
atau jalan sehat, tidak mengikuti kegiatan-kegiatan organisasi apapun karena
tidak pernah sekolah. Jika libur klien hanya diam di rumah atau dikamar saja.
5. Statuskesehatan
a. Status kesehatan saatini
Keluhan saat ini, klien tidak merasa dirinya sedang sakit. Klien hanya
merasa sudah tua dan sering kesulitan untuk mengingat. Klien tidak
mengetahui tentang penyakitnya saat ini, klien juga tidak pernah
mengkonsumsi obat – obatan.
b. Riwayat kesehatan yanglalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun klien juga mengatakan tidak
pernah dirawar dirumah sakit
c. Riwayat penyakitkeluarga
Klien tidak mengetahui keluarga memiliki riwayat penyakit atau tidak

6. Pemenuhan kebutuhansehari-hari
a. Klien makan sehari 3x dengan 1 porsi, namun apabila klien tidak nafsu
makan hanya menghabiskan ½ porsi. Klien tidak mengkonsumsi atau
membeli makanan dari luar, klien hanya makan yang disediakan di panti.
Masalah yang mempengaruhi asupan makanan klien tidak ada tetapi
kadang klien tidak nafsu makan. Selama berada di panti klien tidak tahu
berat badannya naik atau turun karena tidak pernah menimbang berat
badan namun diperkirakan50kg.
b. Personalhygiene
Klien mandi 2x sehari namun terkadang tidak menggunakan sabun,
mencuci rambut 2x sehari namun tidak pernah menggunakan shampo
karena sering lupa, kuku klien tidak panjang, mulut bersih sedikit bau
tidak ada sariawan, turgor kulit kering dan ada bintik-bintik hitam. Klien
terlihat rapih dan bersih namun badan sedikit bau karena terkadang mandi
tidak menggunakan sabun dan tidak pernah mencuci tangan sebelum
makan maupun sesudah makan. Tetapi klien sering merapihkan
tempattidurnya.
c. Aktivitas atauistirahat
Klien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi,
mencuci pakaian. Klien mampu mengikuti kegiatan beribadah. Klin tidak
menggunakan alat bantu/protesa selama berada di panti. Klien sulit tidur
pada siang hari karena tidak nyaman dengan kamar yang berisik. Tidur
siang hanya dapat ± 1-2 jam, jika tidak dapat tidur klien lebih banyak
jalan-jalan danmelamun.
d. Eliminasi
Klien Buang Air Kecil ± 4x sehari dan Buang Air Besar biasanya 2x
sehari. Tidak ada kseulitan atau masalah pada eliminasi
e. Oksigenasi
Pola nafas klien normal, frekuensi nafas 20x/menit, klien tidak memiliki
keluhan batuk, pilek, sesak dll. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat
danmakanan.
f. Spritual
Hubungan klien dengan Tuhan Penciptanya, klien rutin melakukan
ibadah selama di panti setiap Rabu dan Kamis, klien mengikuti ibadah
di Aula panti.

7. Tinjauansystem
a. Kondisi dari system tubuh yang ada
Terjadi gangguan pada orientasi waktu, orang dan tempat.
b. Masalah gangguan pada system tubuh Terjadi kerusakanmemori
c. Penggunaanprotesa
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas

2. Pengkajian psikologis
a. Proses pikir(lupa,bingung,pikun,curiga)
Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu mengingatnya
dengan baik. Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak mampu menginat
dengan baik
b. Gangguan perasaan (depresi,wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak
acuh, mudahtersinggung)
Saat diwawancara klien menunjukan wajah senang, klien terlihat sering
melamun, terkadang klien aktif mengajak teman sebelahnya
berkomunikasi.
c. Komunikasi (penggunaan protesa, kesulitan dalam komunikasi, putus
asadll)
Klien terlihat tidak ada kesulitan dalam komunikasi, lancar menggunakan
bahasa indonesia
d. Orientasi (tempat, waktudll)
Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak
mampu mengingat sekarang berada dimana, jamberapa, hariapa dan
dengan siapa saja.
e. Sikap klien terhadaplansia
Klien berhubungan baik dengan lansia lainnya, hanya saja klien sedikit
mengabaikan lansia lainnya apabila ada keributan. Klien dapat menerima
kondisinya yang sudah menua.
f. Mekanisme koping terhadap masalah yangada
Jika ada masalah klien selalu menceritakan kepada orang lain. Dan klien
tidak ingin ngambil pusing kalau adamasalah

3. Pengkajian sosial ekonomi


a. Latar belakangklien
Klien dahulu seorang ibu rumah tangga memiliki suami dan anak-anak.
Suami klien dulu bekerja sebagai karyawan swasta. Namun suaminya kini
menikah lagi dan kini klien tidak mampu/tidak ingin mengingat suaminya
lagi. Klien mempunyai rumah sendiri di Tanjung Gusta Medan dan sampai
sekarang masih tinggal disana.

Frekuensi hubungansehari-hari

1) Dengankeluarga
Hubungan klien dengan keluarganya saat ini kurang baik.
2) Denganmasyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat baik, tetapi klien sering melamun

4. PemeriksaanFisik

a. Tanda-tandaVital
1. Kedaanumum : Keadaan umum klien baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tekanandarah : 110/70 mmHg
4. Penafasan : 20x/menit
5. Suhu : 36,5ºC
6. Tinggibadan : ± 149 cm
7. Beratbadan : ± 50 kg
b. Pemeriksaan dan kebersihanperorangan
1) Kepala
a) Rambut : Bersih, pendek berwarna sebagian putih, tidak rontok,
tidak adabenjolan.
b) Mata : Simetris, pupil anisokor, konjungtiva ananemis,
sklera Anikterik, terlihat cekung dan adanya kantungmata.
c) Hidung : Bersih, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada
Pembesaransinus
d) Telinga : Sedikit kotor, tidak ada gangguan pendengaran,
tidakadacairan

b. Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah


bening,Tidak ada pembesaran venajugularis
c. Dada/Thorax
i. Dada : Simetris antara dada kanan dan dada kiri tidak
adakelainan
ii. Paru-paru : Suara nafas vaskuler, iramareguler
iii. Jantung : Normal, tidak ada bunyi mur-mur, tidak ada
bunyiGallop suara jantung 1 dan 2normal

d. Abdomen : Lunak, terdengar suara timpani, tidak ada distensi,

Hepar tidak teraba, bising usus 8x/menit

e. Muskuloskletal : Tidak ada tanda-tanda gangguan otot atau m


kelemahan otot. Kekuatanotot 5555 5555
5555 5555

f. Lain-lain
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada edema, score MMSE = 18
g. Keadaanlingkungan
Kamar klien sedikit kurang rapih dan wangi, tercium bau, terlihat
kurang nyaman
h. Status Mini Mental/MMSE NamaPasien : Ny.A
Tgl.Lahir :-
TglPemeriksaan :-
Pendidikan :-
Orientasi
(jawabpertanyaan1-10) : 1. Tanggal :0
2. Hari : 0
3. Bulan : 0
4. Tahun : 0
5. Musim : 0
6. Ruangan : 0
7. Rumah sakit : 0
8. Kota : 1
9. Provinsi 1
10. Negara 1

II. Registrasi

(Mengingat 3 kata: 11-13) 11.Bola :1

12. Melati :1

13. Kursi :1

III. Atensi/Kalkulasi

(Serial 100-7 atau sebut

Urutan huruf dari belakang) 14. 93 atau U√ :1

15. 86 Y :0
16. 79 H√ :1
17. 72 A√ :1
18. 65 W :0

IV. Rekol(Memori)

(mengingatkembali11-13) 19.Bola :1

20.Melati :1

21. Kursi :0

V. Bahasa-Penyebutan 22.JamTangan 1

23.Pensil 1

- Pengulangan 24. Namun, tanpa danbila 1


- PengertianVerbal 25. Ambil kertas ini
dengan tangan kanan :1

(perintahkalimat25-27) 26. Lipatlah menjadi2


dan : 1

27. Letakkan dilantai : 1

- Membaca +pengertian

Bahasatulisan 28. Tutup mata anda :1

- Menulis 29. (tulis kalimat lengkap) : 1 Total

skor :(18)
1. DataFokus
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan sudah tua dan sudah - Klien tampak mudahlupa
tidak mengingat umur, tempat, tanggal - Klien tampak sering mengulang
lahir, alamat rumah, jamberapa, hari pertanyaan
apa, sedang dimana, suka mondar- - Klien tidak mengenal waktu,
mandir, kadangmelamun tempat dan orang (disorientasi
waktu)
- Score MMSE :18
- Perubahan respons terhadap
- Klien mengatakan makanan habis 1 stimulasi normal seperti lupa,
porsi setiap makan, kadang ½porsi bingung
- Antropometri : TB : ± 149 cm,
BB:±50KgIMT:22,5(18,5-
24,9),
BBI : 41,65 (41,65-56,35 kg).
- Biochemical Data : tidakada
- ClinicalSign
a) Rambut : Bersih, pendek,
berwarna sebagian putih, tidak
rontok, tidak ada benjolan,
sedikitbau.
b) Mata : simetris, pupil isokor,
konjungtiva ananemis,
adanya kantongmata
c) Mukosa mulut lembab, turgor
kulit tidakelastis
d) Abdomen : lunak, terdengar
bising usus, hepar tidak teraba,
tidak ada distensi abdomen
- Diit : Tidak adapantangan
makanan dan diit

- Klien mengatakan terkadang sulit tidur - Mata terlihatcekung


pada malam hari dan siang hari tidur - Adanya kantongmata
hanya ± 1-2 jam/hari kamar bau dan - Terlihatlesu
tidak nyaman. Dan juga sering - Klien sering terlihat tidur pada
kebangun pada malam hari dan tidak sianghari
bisa tidurlagi
- Klien mengatakan mandi 2x sehari
namun terkadang tidak menggunakan - Klien terlihat rapih dan bersih
sabun, rambut di keramas 2x sehari namun badan masih tercium bau
tidak menggunakan shampoo karena mandi terkadang tidak
karenaseringlupa. menggunakansabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut
bersih, tidak adasariawan
- Klien tercium tangan bau amis
setiap makan tidak pernah
mencuci tangan, cuci tangan tidak
pernah menggunakan sabun
Kamar terlihat kotor lantai
terlihar ada kerak dan bau
2. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan Etiologi


Ds : Perubahan Pola Fikir Kehilangan memori ingatan
- Klien mengatakan sudah tua dan
sudah tidak mengingat identitas
sendiri, hari apa, tanggal berapa,
sedangapa.
Do :
- Terlihat serimglupa
- Sering mengulangpertanyaan
- Tidak mengenal waktu, tempat
dansekitarnya
- Score MMSE18
- Perubahan yang terjadi lupa dan
bingung
Ds : Resiko Perubahan Nutrisi Intake yang tidak adekuat
- Klien mengatakan jika lagi malas
makan hanya
menghabiskan makanannya ½
porsi, jika lagi nafsu makan bisa
menghabiskan 1 porsi setiap
makan
Do :
- Klien tampak menghabiskan 1
porsimakanannya
- Klien tampak mengunyah
makanan sangatlambat
- TB : ± 149 cm BB : ± 50 kg
- IMT : 22,5 (18,5-24,9)
- BBI : 41,65 (41,65-56,35)
- Hasil LAB tidak ada
- Rambut : Bersih, tidak ada rontok
- Mata : Simetris, Pupilisokor
- Mukosa mulut lembab,
turgorkulit tidakelastis
- Abdomen : Lunak, tidak ada
distensi abdomen, bising usus
8x/menit
- Tidak ada pantanganmakanan
dan diit

Ds : Perubahan Pola Tidur Perubahan Lingkungan


- Klien mengatakan sulit tidur pada
malam hari hari dan siang hari
tidur hanya ± 1-2 jam/hari karena
kamar berisik dan
mengganggukenyamanan
Do :
- Klien tampak tertidur di siang
hari ± 1-2jam/hari
- Klien tampak setelahbangun
tidur selalu melamun dan
menyendiri

Ds : Kurang perawatan diri Penurunan kognitif


- Klien mengatakan mandi 2x
sehari namun terkadang tidak
menggunakan sabun, rambut di
cuci 2x sehari tidak pernah
menggunakan sampo karena
sering lupa. Tidak
pernahmenggosokgigi
Do :
- Klien terlihat rapih danbersih
namun badan masih tercium bau
karena mandi terkadang tidak
menggunakansabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut
bersih, tidak adasariawan
- Klien tercium tangan bau amis
setiap makan tidak pernah
mencuci tangan, cuci tangan
tidak pernah menggunakan sabun
- Kamar terlihat kotorlantai
terlihar ada kerak dan bau

3. Diagnosakeperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
ditemukan
1. Perubahan proses pikir 03 Mei 2017 06 Mei 2017
berhubungan dengan kehilangan
memori/ingatan yang ditandai
dengan :
Ds :
Klien mengatakan sudah tua,
tidah tahu identitas diri, lupa
umur, tanggal lahir, tempat, hari
apa, sedang dimana, senang
menyendiri/melamun.
Do :
- Terlihat Sering mudahlupa,
- Sering mengulangpertanyaan,
- Tidak mengenal waktu,tempat,
dan orang yang ada di dekatnya
(disorientasi waktu),
- Score MMSE : 18
Perubahan respons terhadap
stimulasi normal seperti lupa
dan bingung
2. Resiko perubahan nutrisi : 03 Mei 2017 06 Mei 2017
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat. Ditandai dengan
Ds : Klien mengatakan makan
kadang habis 1 porsi, jika tidak
nafsu makan hanya
menghabiskan ½ porsi setiap
makan
Do :
- Antropometri : TB : ±149 cm,
BB : ± 5- kg, IMT : 22,5 (18,5-
24,9), BBI :41,65
(41,65-56,35) kg.
- Biochemical data : tidak ada
hasilLAB
- Clinical Sign:
- Rambut : bersih, pendek
berwarna putih, tidak ada
rontok, tidak ada benjolan,
sedikitbau,
Mata : simetris, pupil isokor,
konjungtiva an-anemis, sclera
an-ikterik, terlihat cekung dan
adanya kantung mata, terlihat
lesu,
Mukosa mulut lembab, turgor
kulit tidak elastis,
Abdomen : Lunak, tidak ada
distensi, hepar tidakteraba,
- Dietrory history :Tidakada
pantangan makanan.
3. Perubahan pola tidur 03 Mei 2017 06 Mei 2017
berhubungan dengan perubahan
lingkungan ditandai dengan
Ds :
Klien mengatakan sulit tidur pada
malam hari hari dan siang hari
tidur hanya ± 1-2 jam/hari karena
kamar berisik dan mengganggu
kenyamanan.
Do :
- Klien tampak tertidur di siang
hari ± 1-2jam/hari
- Klien tampak setelah bangun
tidurselalu
melamun/menyendiri
4. Kurang perawatan diri 03 Mei 2017
berhubungan dengan perubahan
kognitif
Ds :
- Klien mengatakan mandi 2x
sehari namun terkadang tidak
menggunakan sabun, rambut di
cuci 2x sehari tidak pernah
menggunakan sampo karena
sering lupa. Tidakpernah
menggosok gigi
Do :
- Klien terlihat rapih dan bersih
namun badan masih tercium bau
karena mandi terkadang tidak
menggunakansabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut
bersih, tidak ada sariawan
- Klien tercium tangan bau amis
setiap makan tidak pernah
mencuci tangan, cuci tangan
tidak pernah menggunakan
sabun
- Kamar terlihat kotorlantai
terlihar ada kerak dan bau
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnose Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Perubahan proses pikir Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan proses pola 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan kehilangan keperawatan kepada Ny. C pikir klien dengan proses pikir klien menurun atau
memori/ingatan yang ditandai selama 3x24 jam, menanyakan hari danjam. meningkat.
dengan: diharapkan klien mampu
Ds: mengenali perubahan dalam 2. Lakukan pendekatan pada 2. Membina hubunganterapeutik.
Klien mengatakan sudah tua dan berpikir. Dengan kriteria klien secaraverbal.
sudah lupa umur, tempat tanggal hasil : 3. Lakukan review 3. Untuk membantu kemampuan
lahir, alamat rumah, jam berapa, 1. Klien mampu angka/huruf. kognitifklien.
hari apa, dan sedang dimana, mempertahankan
senang menyendiri dan melamun. fungsiingatan
Do : 2. Menunjukan orientasi 4. Perkenalkan nama perawat 4. Mengasah daya ingatklien.
a) Terlihat Sering mudahlupa, optimal terhadap waktu, yang ada dan mengevaluasi
b) Sering mengulang tempat, dan orang. setiapharinya.
pertanyaan, 5. Berikan isyarat lingkungan, 5. Meningkatkan orientasi
c) Tidak mengenal waktu, tempat, waktu, dantempat. terhadap waktu, tempat dan
dan orang yang ada di dekatnya lingkungan.
(disorientasiwaktu), 6. Lakukan braingym. 6. Mengasah daya ingat jangka
d) Score MMSE :18 pendek.
e) Perubahan respons terhadap
stimulasi normal, seperti;
disorientasi spasial,bingung.
2. Resiko perubahan nutrisi : kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergimakanan. 1. Untuk megetahui adanya
dari kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan kepeda Ny. C alergiatautidak.
dengan intake yang tidak adekuat. selama 3x24 jam 2. Monitor adanya penurunan 2. Untuk mengetahui adanya
Ditandai dengan : diharapkan kebutuhan BB. penurunan BB atautidak.
Ds :Klien mengatakan makan nutrisi terpenuhi.
kadang habis 1 porsi, jika tidak Dengan kriteria hasil : 3. Monitor adanya tanda – tanda 3. Untuk melihat keadaanklien.
nafsu makan hanya menghabiskan 1. BB klien tetap dalam kekurangannutrisi.
½ porsi setiap makan Do : batasnormal. 4. Monitor intake nutrisiklien. 4. Untuk mengetahui
- Antropometri : TB : ±149 cm, 2. Napsu makan klien perkembangan napsu makan
BB : ±45 kg, IMT : 22,5 (18,5- bertambah. klien.
24,9), BBI :41,65- 5. Beri informasi pada klien 5. Agar klien mengetahui
pentingnyanutrisi. pentingnya nutrisi untuktubuh.
56,35 kg.
- Biochemical data : tidak ada 6. Anjurkan pada klien untuk 6. Agar asupan nutrisi klien
hasillab memenuhi kebutuhan nutrisi terpenuhi.
- Clinical Sign: dengan menghabiskan
a) Rambut : bersih, makanporsinya.
pendek berwarna putih,
tidak ada rontok, tidak ada
benjolan, sedikitbau,
b) Mata : simetris, pupil
isokor, konjungtiva an-
anemis, sclera an-ikterik,
terlihat cekung dan adanya
kantung mata, terlihatlesu,
c) Mukosa mulut lembab,
turgor kulit tidakelastis,
d) Abdomen : Lunak, tidak ada
distensi, hepar tidak teraba
- Dietrory history : Tidak ada
pantanganmakanan
3. Perubahan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji polatidur. 1. Untuk mengetahui adanya
dengan perubahan lingkungan keperawatan kepada Ny. C perubahan pola tidur pada klien.
ditandai dengan : selama 3x24 jam 2. Untuk memonitor tanda-tanda
Ds : diharapkan masalah pola 2. Observasi tanda-tanda vitalklien/harinya.
Klien mengatakan sulit tidur pada tidur teratasi. Dengan vital/hari.
malam hari dan siang hari tidur kriteria hasil : 3. Agar klien mengetahui
hanya ± 1-2 jam/hari karena kamar 1. Jumlah jam tidur dalam 3. Jelaskan pentingnya tidur pentingnya tidur yangadekuat
berisik dan mengganggu batasnormal. yangadekuat. .
kenyamanan 2. Pola tidur dan kualitas 4. Untuk meningkatkan
Do : tidur dalam batas 4. Ciptakan lingkungan yang kenyamanan.
- Klien tampak tertidur di siang normal. nyaman. 5. Untuk meningkatkan pola tidur
hari ± 1-2jam/hari 5. Buat jadwal tidur secara klien.
- Klien tampak setelah bangun teratur.
tidur selalu
melamun/menyendiri
4. Kurang perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan klien 1. Untuk mengetahui kemampuan
berhubungan dengan penurunan keperawatan kepada Ny. C untuk perawatan diri yang klien melakukan perawatan
kognitif. Ditandai dengan: selama 3xd24 jam mandiri. dirisecaramandiri.
Ds : diharapkan kebutuhan
Klien mengatakan mandi 2x sehari perawatan diri terpenuhi. 2. Berikan informasi kepada 2. Agar klien mengetahui
namun terkadang tidak Dengan kriteria hasil : klien pentingnya perawatan pentingnya perawatandiri.
menggunakan sabun, rambut di diri.
keramas 2x sehari tidak -Mampu melakukan
menggunakan shampoo karena aktivitas perawatan diri
seringlupa. sesuai dengan tingkat 3. Bantu klien membuat 3. Agar klien nyaman dengan
Do : kemampuan. lingkungan yangnyaman. lingkungan yang bersih.
- Klien terlihat rapih dan bersih
namun badan masih tercium bau
karena mandi terkadang tidak
menggunakan sabun.
- Kuku klien terlihat tidak panjang,
mulut bersih tidak ada sariawan.
- Klien tercium tangan bau amis
setiap makan tidak pernah
mencuci tangan, cuci tangan tidak
pernah menggunakan sabun
- Kamar terlihat kotor lantai terlihat
ada kerak danbau.
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Jam Tindakan keperawatan dan respon klien Paraf
dx
I 1. Mengkaji keadaan proses pola pikir klien dengan menanyakan hari dan Mitha Nur Artha M
jam.

DS : Klien mengatakan tidak tau hari apa dan jam berapa sekarang.
DO : klien terlihat tidak mengetahui hari ini dan jam berapa, saat ditanya
hari setelah hari rabu klien tidak mampu menjawab, begitupun saat
ditanya setelah jam 8 klien tidak mampu menjawab.

2. Melakukan pendekatan pada klien secaraverbal.


DS : klien mengatakan senang bertemu dengan perawat.
DO : klien terlihat senang dan mudah dekat dengan perawat.

3. Memanggil klien dengannamanya.


DS : klien mengatakan senang dipanggil namanya.
DO : klien terlihat senang dan menjadi percaya kepada perawat.
4. Melakukan review tentang angka atauhuruf.
DS : klien mengatakan senang karena dapat menyebutkan angka 1 – 10.
Namun huruf masih lupa
DO : klien terlihat mampu mengingat angka 1 – 10. Namun huruf masih
tidak bisa ingat.

5. Memperkenalkan nama mahasiswa yang ada danmengevaluasi.


DS : klien mengatakan senang karena mampu menyebutkan 5
namaperawat.
DO : klien terlihat mampu menyebutkan 5 nama perawat secara berulang.

6. Memberi isyarat lingkungan, waktu, dan tempat


DS : klien mengatakan tidak tau tanggal dan hari apa sekarang serta tidak
tau sedang berada dimana, namun dapat menyebutkan setelah
dijelaskan olehperawat.
DO : klien terlihat bingung dan tidak tau, namun dapat menyebutkan
ulang hari, tanggal dan dimana klien berada saat perawat
menjelaskan.
II 1. Kaji adanya alergimakanan. Mitha Nur Artha M
DS : klien mengatakan tidak ada pantangan makanan. DO : -

2. Monitor adanya penurunanBB.


DS : klien tidak mengetahui Bbnya karena tidak pernah menimbang BB
selama di panti, namun diperkirakan ± 50kg
DO : IMT : 22,5.

3. Monitor adanya tanda – tanda kekurangannutrisi.


DS : klien mengatakan tidak pernah mual atau muntah. DO :
- Antropometri : TB : ±149 cm, BB : ± 50 kg, IMT : 22,5 (18,5-24,9), BBI
: 41,65-56,35kg.
- Biochemical data : tidakada
- Clinical Sign:
a) Rambut : bersih, pendek berwarna putih, tidak ada rontok,
tidak ada benjolan, sedikitbau,
b) Mata : simetris, pupil isokor, konjungtiva an-anemis, scleraan-
ikterik, terlihat cekung dan adanya kantung mata, terlihat lesu,
c) Mukosa mulut lembab, turgor kulit tidakelastis,
d) Abdomen : Lunak, terdengar suara timpani, tidak ada distensi, hepar
tidak terasa, bising usus8x/menit.
- Dietrory history : Tidak ada pantangan makanan dandiit.

4. Monitor intake nutrisiklien.


DS : klien mengatakan makan hanya makan ½ porsi karena malas
makan.
DO : klien terlihat malas makan.

5. Beri informasi pada klien pentingnyanutrisi. DS : klien


mengatakanmengerti.
DO : klien terlihat mengerti.

6. Anjurkan pada klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan


menghabiskan makanporsinya.
DS : klien mengatakan makan akan di habiskan.
DO : klien terlihat mengerti.
III 1) Mengkaji pola tidur. `Mitha Nur Artha M
DS : Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan siang hari.
DO : Klien terlihat duduk sambil melamun diatas tempat tidur dan
tampak lesu
2) Mengobsevasi tanda-tanda vital/hari.
DS : -
DO : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36ºC, RR :
20x/menit

3) Memonitor kebutuhan tidur klien/hari.


DS : klien mengatakan dapat tidur hanya ± 1 - 2 jam/hari karena
kamarnya kurang nyaman bising keributan.
DO : klien terlihat lesu, terdapat kantung mata dan mata cekung.

4) Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.


DS : klien mengatakan mengerti dan akan mencoba menutup matanya
saat malam hari walau tidak mengantuk.
DO : klien terlihat mengerti.
5) Menciptakan lingkungan yangnyaman. DS : klien mengatakan
kamarberisik
DO : kamar klien terlihat lansia sedang adu mulut dan berisik

6) Membuat jadwal tidur secarateratur.


DS :klien mengatakan mau dibuatkan jadwal tidur. DO : dibuatkan
jadwal tidur malam hari ± 8 jam/hari.
IV 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yangmandiri. Mitha Nur Artha M
DS : klien mengatakan dapat melakukan mandi dengan mandiri, walau
sering lupa menggunakan sabun dan keramas tanpa shampo.
DO : klien terlihat bersih dan rapih namun tercium agak bau pada
badannya karena klien mandi tidak menggunakan sabun.

2. Berikan informasi kepada klien pentingnya perawatandiri. DS :klien


mengatakan mengeri namun masih seringlupa.
DO : klien terlihat mengerti.
3. Bantu klien membuat lingkungan yang nyaman.
DS : klien mengatakan kamarnya berantakan dan bau. DO : kamar klien
tercium bau dan terlihat berantakan.
I 1. Mengkaji keadaan proses pola pikir klien dengan menanyakan hari dan Mitha Nur Artha M
jam.
DS : Klien mengatakan tidak tau hari apa dan jam berapa sekarang,
namun klien mengatakan setelah hari kamis adalah jumat dan setelah jam
8 adalah jam 9.
DO : klien terlihat tidak mengetahui hari ini dan jam berapa, saat
ditanya hari setelah hari kamis klien mampu menjawab “jumat”,
begitupun saat ditanya setelah jam 8 klien mampu menjawab “jam 9”.

2. Melakukan pendekatan pada klien secara verbal.


DS : klien mengatakan senang bertemu dengan perawat.
DO : klien terlihat senang dan mudah dekat dengan perawat.

3. Memanggil klien dengan namanya.


DS : klien mengatakan senang dipanggil dengan namanya.
DO : klien terlihat senang dan menjadi lebih percaya kepada perawat.

4. Melakukan review tentang angka atauhuruf.


DS : klien mengatakan senang karena dapat menyebutkan huruf A-E. DO
: klien terlihat mampu mengingat huruf A-E.

5. Memperkenalkan nama perawat yang ada danmengevaluasi. DS : klien


mengatakan masih mengingat 5 namaperawat
DO : klien terlihat masih mampu menyebutkan 5 nama perawat secara
berulang.

6. Memberi isyarat lingkungan, waktu, dantempat


DS : klien mengatakan tidak tau tanggal dan hari apa sekarang serta tidak
tau sedang berada dimana, namun dapat menyebutkan setelah dijelaskan
oleh perawat.
DO : klien terlihat bingung dan tidak tau, namun dapat menyebutkan
ulang hari, tanggal dan dimana klien berada saat perawat menjelaskan.
7. Melakukan brain gym. DS : -
DO : Klien terlihat hanya mampu melakukan pengulangan brain
gym/senam otak saat kaki kiri menyilang ke atas dengan gerakan tangan
kanan dan saat kaki kanan menyilang ke atas dengan gerakan tangan
kiri.

II 1. Kaji adanya alergi makanan Mitha Nur Artha M


DS : Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan DO : -
2. Monitor adanya penurunanBB
DS : Klien mengatakan tidak mengetahui Bbnya karena tidak pernah
menimbang BB selama dipanti, namun diperkirakan ± 50 kg.
DO : IMT : 22,5
3. Monitor adanya tanda – tanda kekurangannutrisi.
DS : klien mengatakan tidak pernah mual atau muntah. DO :
- Antropometri : TB : ±149 cm, BB : ± 50 kg, IMT : 22,5 (18,5-24,9), BBI
: 41,65-56,35kg.
- Biochemical data : tidakada
- Clinical Sign:
a) Rambut : bersih, pendek berwarna putih, tidak ada rontok,
tidak ada benjolan, sedikitbau,
b) Mata : simetris, pupil isokor, konjungtiva an-anemis, sclera an-
ikterik, terlihat cekung dan adanya kantung mata, terlihatlesu,
c) Mukosa mulut lembab, turgor kulit tidakelastis,
d) Abdomen : Lunak, terdengar suara timpani, tidak ada distensi, hepar
tidak terasa, bising usus8x/menit.
- Dietrory history : Tidak ada pantangan makanan dandiit.
4. Monitor intake nutrisiklien.
DS : klien mengatakan makan hanya makan habis 1 porsi.
DO : klien terlihat makan dengan lahap dan menghabiskan
makanannya.
5. Berikan informasi pada klien pentingnyanutrisi. DS : klien
mengatakanmengerti.
DO : klien terlihat mengerti.

6. Anjurkan pada klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan


menghabiskan makanporsinya.
DS : klien mengatakan makan sudah bisa di habiskan 1 porsi.
DO : klien terlihat mampu menghabiskan makan 1 porsi dan BB masih
dalam batas normal.
III 1) Mengkaji pola tidur. Mitha Nur Artha M
DS : Klien mengatakan masih sulit tidur pada malam dan siang hari,
Klien mengatakan lebih suka menyendiri dan melamun.
DO : klien terlihat menyendiri dan sering melamun di ruang tamu,
terdapat kantung mata, dan wajah lesu.

2) Mengobsevasi tanda-tanda vital/hari.


DS : -
DO : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36ºC, RR :
20x/menit

3) Memonitor kebutuhan tidur klien/hari.


DS : klien mengatakan dapat tidur hanya ± 2 jam/hari saja.
DO : klien terlihat lesu, terdapat kantung mata dan mata cekung.

4) Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.


DS : klien mengatakan mengerti dan akan mencoba menutup matanya
saat malam hari walau tidak mengantuk.
DO : klien terlihat mengerti.

5) Menciptakan lingkungan yangnyaman.


DS : klien mengatakan sudah terlalu berisik
DO : kamar klien sedikit rapih dan tidak terlalu berisik

6) Membuat jadwal tidur secarateratur.


DS :klien mengatakan mau dibuatkan jadwal tidur. DO : dibuatkan
jadwal tidur malam hari ± 8 jam/hari.
IV 1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yangmandiri. Mitha Nur Artha M
DS : klien mengatakan dapat melakukan mandi dengan mandiri, walau
sering lupa menggunakan sabun dan keramas tanpa shampo.
DO : klien terlihat bersih dan rapih namun tercium agak bau pada
badannya karena klien mandi tidak menggunakan sabun.

2. Memberikan informasi kepada klien pentingnya perawatandiri. DS :klien


mengatakan mengerti dan akanmelakukannya.
DO : klien terlihat mengerti.

3. Memantu klien membuat lingkungan yang nyaman.


DS : klien mengatakan kamarnya sudah lumayan rapih dan wangi. DO :
kamar klien terlhat sedikit rapih dan wangi.
6.EVALUASIKEPERAWATAN
Evaluasi merupakan hasil dari proses keperawatan dimana dalam tahap
ini, penulis akan melakukan evalusi proses dan evaluasi akhir. Dalam membuat
evaluasi bedasarkan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan berdasarkan
perencanaan. Pada kasus Ny. A terdapat satu diagnosa yang teratasi yaitu:
1. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat. Evaluasi yang didapat adalah kebutuhan nutrisi
terpenuhi pada Hari Jumat, Tanggal 19 Februari 2021. Napsu makan klien
bertambah, klien dapat menghabiskan makannya 1 porsi dengan baik.

Sedangkan masalah yang belum teratasi yaitu :

1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan kehilangan memori/ingatan.


Evaluasi yang di dapatkan adalah masalah perubahan proses pikir tidak
teratasi karena pada saat evaluasi ditemukan pada klien tidak dapat
mempertahankan orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang. Klien tidak
dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun saat ini. Klien hanya mampu
menyebutkan namanya, dan sedang berada di panti, klien tidak mengalami
bahaya atau cidera.
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan. Evaluasi
yang didapatkan masalah perubahan pola tidur belum teratasi, karena klien
masih kesulitan tidur walaupun kamar sedikit rapih danberisik.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kognitif. Evaluasi
yang didapatkan masalah kurang perawatan diri belum teratasi, karena klien
masih sering lupa mandi menggunakan sabun, mencuci tangan menggunakan
sabun dan keramas menggunakan shampo. Klien terlihat rapi dan bersih
namun tercium bau pada badan dan tangannya.

Anda mungkin juga menyukai