Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080709011220P000087

080709011220P000087
FKTP : WONOSOBO(08070901)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGGAMUS(0099)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS. PRINGSEWU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROGAIYAH Umur : 50 Tahun : 03-Feb-1970

No. Kartu BPJS : 0002564262369 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cholinergic urticaria (L50.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 December 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Dec-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr DEVI PUTRI AMALIA SURYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROGAIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)