LAMPIRAN 21

SKPD :………….
KAB/KOTA :………….
PROVINSI :………….

BERITA ACARA
PEMERIKSA BARANG KARENA BENCANA ALAM DICURI/KEBAKARAN

Pada hari ini ……………, tanggal …………… kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
2 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
3 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
selaku Panitia Pemeriksa barang, atas perintah ……………. Telah mengadakan pemeriksaan terhadap
barang karena bencana/dicuri/kebakaran dengan rincian sebagai berikut :
               
         
NO Nama Jumlah Harga Jumlah Rusak Rusak Ket
  Kode   satuan harga ringan berat  
             
1 2 3 4 5 6 7 8  
         
         
         
                 

Berita Acara ini dibuat rangkap …….. Untuk digunakan sebagaimana mestinya

PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA

1 ………………………………… (……………..)
2 …………………………........ (……………..)
( ……………………………..) 3 …………………................ (……………..)
NIP ……………
MENGETAHUI :
A.n. Pemegang Kuasa Barang
Atasan Pemegang Barang

( ………………………………)
NIP ……………………………