LAPORAN KASUS

GANNGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN “NYERI”

Tn. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS THYPOID

DI RUANG ARIMBI RST WIJAYA KUSUMA PURWOKERTO

LP MINGGU KE-1

Oleh :

Nama : MARTANTO

NIM : 190104112

PRAKTEK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

TAHUN 2019/2020
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. D
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA
NYAMAN NYERI
DI RUANG ARIMBI RST WIJAYA KUSUMA
PURWOKERTO
MINGGU KE-1

A. Pengkajian Identitas

Identitas klien : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah : O
No. CM : 364512
Alamat : Banjarsari kulon 5/3 Sumbang, Banyumas
Tanggal masuk : 21 Oktober 2019 jam 18.00
Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2019 jam 14.30
Diagnosa medis : Febris Thypoid
Gangguan kebutuhan
: Rasa nyaman nyeri
dasar
B. Identitas Penanggung Jawab

Identitas klien : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Banjarsari kulon 5/3 Sumbang, Banyumas

C. Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama
P: Klien mengatakan Nyeri kepala biasanya dibarengi dengan demam

Q: Klien mengatakan nyeri kepala senut-senut seperti ditekan

R: Klien mengatakan nyeri kepala terasa diseluruh kepala tapi yang paling nyeri
dibagian samping depan

S: Klien mengatakan nyeri kepala jika diukur dengan skala 1-10 maka nyeri
kepalanya berkisar 7-8

T: Klien mengatakan nyeri kepala terus menerus, nyeri berkurang jika minum
obat.

2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 hari yang lalu Klien mengeluh nyeri kepala, demam sudah berobat ke mantri
tapi belum ada perubahan kemudian Klien dibawa ke IGD RST Wijayakusuma
Purwokerto pada tanggal 21 Oktober 2019 jam. 18.00 wib. Tanda-tanda vital di IGD;
Tekanan darah : 145/76 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Respirasi rate : 21 x/menit, Suhu :
38,5oC, SpO2 : 99%. Therapi di IGD : Infus RL 30 tpm, Paracetamol infus 1gr,
Pumpicel 40 mg injeksi, Ondancentron 4mg injeksi.

3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sebelumya pernah mengalami keluhan sakit kepala dan demam tapi biasanya
sembuh dengan cukup minum obat dari warung atau mantri terdekat.
 4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes melitus, Hipertensi ataupun
jantung.

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1 Keadaan Umum : Baik
2 Tanda-tanda vital
a Tekanan darah : 140/80 mmHg
b Nadi : 104x/menit
c RR : 20x /menit
d Suhu : 37oC
3 Kulit dan kuku Inspeksi

A Warna kulit : Sawo matang

Warna kuku : Pink
B Lesi : Tak tampak lesi
C Pigmentasi berlebih : Tidak ada
D Jaringan parut : Tidak
E Distribusi rambut : Rambut tumbuh normal berwarna hitam
tampak ada beberapa yang memutih, tidak
ada alopecia.
F Kebersihan kuku : Kuku dipotong pendek nampak sedikit
wana hitam diujung kuku.
G Kelainan pada kuku : Tak tampak kelainan pada kuku
H Bulla (lepuh) : Tidak
I Ulkus : Tidak
Palpasi
Tekstur halus, turgor kulit elastis tidak terdapat pitting edema, CRT >3 detik, Suhu
perifer hangat
3 Kepala
Inspeksi
A Bentuk kepala : √ Mesochepal Makrochepal
Mikrochepal
B Kebersihan : Kotor √ Bersih
C Warna rambut : Hitam sebagian memutih
D Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe
Rambut tumbuh normal berwarna hitam
E Distribusi rambut : tampak ada beberapa yang memutih, tidak
ada alopecia.
 Ya
F Kerontokan rambut : √ Tidak
G Benjolan di kepala : Ya Ya √ Tidak
H Temuan/keluhan lain : Tidak

Palpasi

A Nyeri kepala : √ Ya Tidak

P: Klien mengatakan Nyeri kepala
biasanya dibarengi dengan demam
Q: Klien mengatakan nyeri kepala senut-
senut seperti ditekan
R: Klien mengatakan nyeri kepala terasa
diseluruh kepala tapi yang paling
nyeri dibagian samping depan
S: Klien mengatakan nyeri kepala jika
diukur dengan skala 1-10 maka nyeri
kepalanya berkisar 7-8
T: Klien mengatakan nyeri kepala terus
menerus, nyeri berkurang jika minum
obat.
B Keluhan lain :

4 Mata
Inspeksi
A Ptosis : Ya √ Tidak
B Iris : √ Kecoklatan Kebiruan
Lainya ................
C Konjungtiva : Pucat √ Merah muda
D Sklera : √ Putih Ikterik
Lainya ................
E Kornea : √ Jernih Keruh
F Pupil : Isokor Miosis
√
Pin Midriasis
Ya Ya
G Peradangan : √ Tidak
H Katarak : Tidak
I Ketajaman penglihatan : 20/30
J Gerak bola mata : Normal
K Medan penglihatan : Tidak ada keterbatasan
L Alat bantu penglihatan : Ya Ya Tidak
√
 M Buta warna : Tidak
Ya Ya
N Bengkak : √ Tidak
Ya Ya
O Kebersihan : √ Tidak
Ya Ya
P Nyeri bola mata : √ Tidak
Q Temuan/keluhan lainya : Tidak

Palpasi
A Kelopak mata : Nyeri √ Tidak nyeri
B Temuan/keluhan lainya : Tidak

5 Telinga
Inspeksi
A Bentuk Telinga : Narow ear
B Lesi : Ada, Luas ....., lokasi....................

√ Tidak
Ya Ya
C Peradangan : √ Tidak
D Kebersihan telinga luar : Bersih
E Kebersihan lubang telinga : Ada sedikit kotoran
F Membran timpani : Normal
G Test arloji :
H Test bisikan bilangan :
I Temuan/keluhan lain : Tidak ada

Palpasi
A Daun telinga :
B Prosesus mastoideus :

6 Hidung dan sinus

Inspeksi
A Bentuk : Pendek denga ujung hidung bulat
B Warna : Sawo matang
C Lubang : Kecil
D Peradangan : Ya Ya Tidak
√
E Fungsi penciuman : Baik
F Temuan/keluhan lain : Tidak ada

Palpasi
A Mobilitas septum hidung : √ Ada Tidak
B Sinusitis : Tidak ada
C Temuan/keluhan lain : Tidak ada
8 Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi

A Kaku kuduk
B Kelenjar limfe
C Kelenjar tyroid
D Temuan/keluhan lain
Ya
: √Tidak
: Tidak ada pembesaran
: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
: Tidak ada

9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )

A Bentuk :
B Kesimetrisan : simetris
C Benjolan : Tidak ada
D Temuan / keluhan klien lainnya

10 Dada dan tulang belakang Inspeksi

A Bentuk dada : √ Simetris Tidak simetris
B Kelainan bentuk dada : Pigeon chest Funnel chest
Barrel chest
C Kelainan tulang belakang : √ Skoliosis Kifosis Lordosis
D Temuan/keluhan lain : Tidak ada

11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Inspeksi
Cepat
A Pernafasan : √ Tidak
B Retraksi intercosta : Ya √ Tidak
C Nafas cuping hidung Ya √ Tidak
Palpasi
A Taktil Fremitus :
B Pengembangan dada :
Perkusi
A Perkusi : √ Sonor Hipersonor Redup
Auskultasi
A Auskultasi : √ Vesikuler Bronchovesikuler
Bronkhial Tracheal
B Suara tambahan : Wheezing Ronchi Krekles
C Temuan/keluhan lain : Tidak ada

12 Kardiovaskuler
 Inspeksi
A Titik impuls maksimal :
Palpasi
A Iktus kordis :
B Nadi perifer : Nadi radialis denyut kuat 88x/menit
Perkusi
A Batas jantung : Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis
Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis
Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis
Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra
Auskultasi
A Bunyi jantung :
C Temuan/keluhan lain : Tidak ada

13 Gastroitestinal
Inspeksi
A Bentuk Abdomen : Ya Distend √ Flat
Auskultasi
A Peristaltik usus : 15x menit
Perkusi
A Perkusi abdomen : Thympani
Palpasi
A Palpasi : Ya Nyeri tekan √ Tidak nyeri tekan
Ya Massa di kuadran.........
B Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Perkemihan
A Warna urin : Kuning jernih
B Jumlah urine : 150 cc tiap kali BAK, frekuensi BAK
5x/hari
C Nyeri saat BAK : Ya √ Tidak
D Hematuria : Ya √ Tidak
E Rasa terbakar saat BAK : Ya √ Tidak
F Perasaan tidak lampias : Ya √ Tidak
G Mengompol : Ya √ Tidak
H Tidak bisa BAK : Ya √ Tidak
 I Temuan/keluhan lain : Tidak ada

14 Muskulosekeletal
Inspeksi
A Lesi kulit : Ya Ya √ Tidak
B Tremor : Ya Ya √ Tidak
Palpasi
A Tonus otot ekstremitas atas : Ada tahanan wajar
B Tonus otot ekstrimitas bawah : Ada Tahanan wajar
C Kekuatan ekstremitas atas : 5/5
D Kekuatan ekstremitas bawah : 5/5
E Rentang gerak : √ MAksimal Terbatas
F Edema kaki : Ya √ Tidak Pitting edema
G Reflek Bisep : Kanan + Kiri +
H Reflek Triseps : Kanan + Kiri +
I Reflek patella : Kanan + Kiri +
J Reflek Achiles : Kanan + Kiri +
K Deformitas sendi : Tidak ada
L Nyeri Ekstremitas : Ya √ Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
M Temuan/Keluhan lain : Tidak ada
15 SSP (NI – XII)
A Olfaktori : Penciuman baik
B Optikus : Lapang pandang baik
C Okulamotorius : Gerakan bola mata normal
D Throklear : Gerakan bola mata normal
E Trigeminus : Bisa menggerakkan rahang ke semua sisi
F Abdusen : Klien bisa bersiul dan senyum
G Fasialis : Klien bisa menggerakan bola mata ke
lateral
H Auditori : Fungsi pendengaran baik
I Glasofaringeal : Klien bisa membedakan rasa asam dan
manis
J Vagus : Ada reflek muntah
 K Aksesorius : Normal
L Hipoglosus : Lidah dapat bergerak ke semua sisi

16 Sistem Endokrin
A Pembesaran thyroid : Ya Ya √ Tidak
B Riwayat penyakit metabolik : Ya Ya √ Tidak
C Temuan/Keluhan lain : Tidak ada
17 Genetalia dan anal
A Kebersihan : Ya Ya Tidak
√
B Haemoroid : Ya Ya Tidak
√
C Hernia : Ya Ya Tidak
√
D Kesan (bau) : Ya Ya Tidak
√
E Temuan/keluhan lainya : Tidak ada

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 3x sehari 3x/sehari
2) Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
3) Porsi 1 porsi habis ½ porsi
4) Cara Makan sendiri Makan sendiri
5) Keluhan Tidak ada keluhan Kurang enak makan
b. Minum ........................................... ...........................................
1) Frekuensi < 8 gelas < 8 gelas
Alasan jawaban < 8 gelas Alasan jawaban < 8 gelas
sehari : Tidak haus sehari : biasa minum sedikit
2) Jenis Air putih, teh dan kopi Air putih
3) Cara Minum sendiri Mnum sendiri
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi ........................................... ...........................................
a. BAB
1) Frekuensi 2 kali/ hari 1x/hari

2) Konsistensi Lembek Keras

3) Warna Kuning Kuning

4) Bau Khas Khas
5) Cara Jongkok Jongkok
6) Ganggua □ Inkontinensia alvi □ Inkontinensia alvi
n BAB □ Konstipasi □ Konstipasi
□ Diare □ Lainnya...... □ Diare □ Lainnya......
7) Keluhan lain Tidak ada Tidak ada
b. BAK
1) Frekuensi 5xhari 5x/hari
2) Warna Kuning jernih Kuning jernih
3) Bau Khas Khas
4) Cara Jongkok Jonkok
5) Gangguan □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin
□ Retensi urin □ Retensi urin
6) Keluhan lain □ Lainnya........... □ Lainnya...........
Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat tidur
Jumlah waktu tidur > 6 jam 4.6 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering terbangun
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Mandiri Dibantu keluarga
Gosok Gigi 2x sehari □ 1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................
Cara Mandiri Dibantu
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada
........................................... ...........................................
5 Aktifitas latihan
Kegiatan produktif Bekerja sebagai buruh Tidak ada
serabutan
dilakukan ........................................... ...........................................
F. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1 Data Psikologis
Klien mengatakan khawatir akan penyakitnya yang sudah 4 hari tidak sembuh-sembuh
dan harus dirawat di Rumahsakit.

2 Data Sosial
Klien seorang kepala rumah tangga yang menjadi tulang punggung keluarga, klien aktif
di kegiatan masyarakat seperti gotong royong dan pertemuan rutin RT di desanya.

3 Data Spiritual
Klien beragama islam dan percaya akan adanya Tuhan, klien percaya bahwa
kesembuhan penyakitnya tergantung pada Nya.

G. DATA PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Meningkat /

Menurun
1 Hb 13,7 14-18 gr/dl Turun
2 Leukosit 5560 4800-10800 103/ul Normal
3 LED 39 0-15 mm/jam Meningkat
4 Tromboit 220000 150000-400000 103/µl Normal
5 Hematokrit 40,9 40-54 % Normal
6 Kadar gula ...... 79 100-150 gr/dl Turun
7 Ureum
8 Creatitin
9 SGOT
10 SGPT
11 S typhi O +1/160 <1/160 Meningkat
S typhi H +1/160 <1/160 Meningkat
S paratyphi A-H +1/160 <1/160 Meningkat

H. TERAPI / OBAT

No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

Pemberian
1 Infus Futrolit 20 tpm iv Akses obat dan cairan
2 Pumpicel 1x40 mg iv Mengurangi produksi asam lambung
3 Paracetamol infus 3x1gr iv Analgetik dan antipiretik
4 Ondancentron 2x4mg iv Anti mual
5

I. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan Etiologi
1 Data Objektif Nyeri akut Agen cidera
• Ekspresi wajah menahan nyeri biologis
• Klien tampak memegangi
kepalanya
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 104x/menit
Data Subyektif
• P: Klien mengatakan Nyeri
kepala biasanya dibarengi dengan
demam
• Q: Klien mengatakan nyeri kepala
senut-senut seperti ditekan
• R: Klien mengatakan nyeri kepala
terasa diseluruh kepala tapi yang
paling nyeri dibagian samping
depan
• S: Klien mengatakan nyeri kepala
jika diukur dengan skala 1-10 maka
nyeri kepalanya berkisar 7-8
• T: Klien mengatakan nyeri kepala
terus menerus, nyeri berkurang jika
minum obat.Pasien mengatakan
nyeri kepala cenut-cenut hilang
bila diberikan obat.

Data Objektif Ansietas Perubahan

• khawatir dengan masalah status
kesehatan saat ini. kesehatan
• Klien tampak memegangi
kepalanya
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 104x/menit
Data Subyektif
 • Klien mengatakan kenapa sakitnya
tidak sembuh-sembuh
• Klien mengatakan kurang enak
makan

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status terkini
K. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 Paint managenent
agen cedera biologis
jam diharapkan nyeri hilang atau terkontrol
1) Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil : secara komprehensif
termasuk lokasi,
• Mampu mengontrol nyeri (1605)
karakteristik, durasi,
Indikator Awal Tujuan
frekuensi, kualitas dan
Menggambarkan faktor 2 4
faktor presipitasi
penyebab
2) Observasi reaksi nonverbal
Menggunakan teknik 1 4
nonfarmakologi untuk dr ketidak-nyamanan
mengurangi nyeri
3) Gunakan teknik komunikasi
Menggunakan analgesik 2 4
terapeutik untuk
yang direkomendasikan
mengetahui pengalaman
Keterangan:
nyeri pasien
1. Tidak pernah menunjukkan
4) Ajarkan tentang teknik non
2. Jarang menunjukkan
farmakologi
3. Kadang-kadang menunjukkan
5) Kolaborasi pemberian
4. Sering menunjukkan
analgetik untuk mengurangi
5. Secara konsisten menunjukkan
nyeri

 Tanda vital (0802)

Indikator Awal Tujuan

Tekanan darah sistolik 3 5

Tekanan darah diastolik 3 5

 Tekanan nadi 3 5

Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup besar dari normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal.

2 Ansietas NOC : NIC :

berhubungan dengan
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 Penurunan Kecemasan
perubahan status
jam diharapkan cemas hilang atau
kesehatan 1) Berikan informasi tentang
terkontrol
diagnosa,prognosis dan
Kriteria Hasil : tindakan
2) Kaji tingkat kecemasan dan
Kontrol Kecemasan (1402)
reaksi fisik pada tingkat
Indikator Awal Tujuan
kecemasan
Memantau intensitas 2 3
3) Gunakan pendekatan dengan
kecemasan
sentuhan (permisi)
Mencari informasi untuk 2 3
mengurangi kecemasan verbalisas
Menggunakan teknik 2 4 4) Instruksikan pasien untuk
relaksasi untuk
menggunakan teknik
mengurangi kecemasan
relaksasi
Keterangan:
5) Berikan pengobatan untuk
1. Tidak pernah dilakukan
menurunkan cemas dengan
2. Jarang dilakukan
cara yang tepat
3. Kadang-kadang dilakukan
Peningkatan Koping
4. Sering dilakukan
5. Dilakukan secara konsisten 1) Hargai pemahaman pasien
tentang proses penyakit
2) Gunakan pendekatan yang
tenang dan memberikan
Koping (1302) jaminan

Indikator Awal Tujuan

3) Sediakan informasi actual

Mengidentifikasi pola 2 3 tentang

koping yang efektif diagnosa,penanganan dan
prognosis
Adaptasi perubahan 2 3 4) Dukung keterlibatan
hidup
keluarga dengan cara yang
Melaporkan 2 4
pengurangan stres
tepat
l. IMPLEMENTASI

No Hari, Implementasi Respon TTD

Dx tanggal, perawat
jam
1 Selasa 22 Melakukan pengkajian nyeri Subjektif Ns. T
Oktober 2019 secara komperehensif dengan P: Klien mengatakan Nyeri
Jam 14.30 PQRST kepala biasanya dibarengi
dengan demam
Q: Klien mengatakan nyeri
kepala senut-senut seperti
ditekan
R: Klien mengatakan nyeri
kepala terasa diseluruh kepala
tapi yang paling nyeri dibagian
samping depan
S: Klien mengatakan nyeri
kepala jika diukur dengan skala
1-10 maka nyeri kepalanya
berkisar 7-8
T: Klien mengatakan nyeri
kepala terus menerus, nyeri
berkurang jika minum obat.
Objektif
Klien nampak menjawab semua
hal yang ditanyakan oleh
perawat terkait pengkajian nyeri
PQRST

1 22 oktober Menggunakan teknik Subjektif

2019 komunikasi terapeutik untuk Klien mengatakan dengan jelas
Jam 14.40 mengkaji pengalaman nyeri dan lengkap apa yang
klien ditanyakan klien
Objektif
Klien tampak merasa
diperhatikan dengan
komunikasi yang dilakukan oleh
perawat
1 22 oktober Menentukan akibat dari Subjektif
2019 pengalaman nyeri yang Klien mengatakan mengalami
Jam 14.40 terhadap kualitas hidup klien susah tidur akibat dari nyeri
yang dirasakan
Objektif
Klien tampak lemas dan
kantung mata menghitam dan
banyak menguap
1 22 oktober Mengajari teknik non Subjektif
2019 farmakologi farmakologi Klien mengatakan nyaman saat
Jam 15.00 imajinasi terbimbing kepada dibimbing berimajinasi oleh
klien perawat tentang pengalaman
menyenangkannya

Objektif
Klien tampak melupakan nyeri
yang dirasakannya saat
berimajinasi
2 22 Oktober Memberikan informasi Subjektif
2019 tentang diagnosa,prognosis Klien mengatakan lebih tenang
Jam 16.00 dan tindakan setelah mengetahui diagnosa,
prognosis serta tindakanyang
akan diberikan.

Objektif
Klien tampak lebih tenang dan
rileks
2 22 Oktober Dukung keterlibatan keluarga Subjektif
2019 dengan cara yang tepat Klien mengatakan lebih tenang
Jam 16.20 setelah keluarga juga
mendukung dalam
Objektif
Klien tampak lebih tenang dan
rileks
1 22 oktober Memberikan infus Subjekektif
2019 paracetamol 1gr Klien menyatakan obat yang
Jam 17.00 dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Infus parasetamol 1 gr masuk
 20tpm
1 22 oktober Mengendalikan faktor Subjektif
2019 lingkungan yang dapat klien mengatakan lingkungan
Jam 19.00 mempengaruhi respon pasien kamarnya sudah cukup nyaman
terhadap ketidaknyamanan Objektif
seperti mengendalikan Klien tampak nyaman dan
kebisingan dengan cara senang dengan ruangan yang
meminimalisir pengunjung tidak ramai sehingga dapat
yang berkunjung keruangan beristirahat.
klien.
1 23 oktober Memberikan infus Subjekektif
2019 paracetamol 1gr Klien menyatakan obat yang
Jam 06.00 dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
1/2 23 oktober Memonitor tanda tanda vital Subjektif Ns. Y
2019 sign Klien merasakan rileks
Jam 06.30 Objektif
Hasil pengukuran tanda tanda
vital klien pada tanggal 23
oktober 2019 tekanan darah
140/70 nnHg, nadi 80
kali/menit, dan suhu 36,7o
celcius
1 23 oktober Memberikan infus Subjekektif
2019 paracetamol 1gr Klien menyatakan obat yang
Jam 12.00 dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
1 23 oktober Mengajari teknik non Subjektif
2019 farmakologi farmakologi Klien mengatakan nyaman saat
Jam 15.00 distraksi kepada klien diajarkan teknik distraksi oleh
perawat

Objektif
Klien tampak melupakan nyeri
yang dirasakannya saat distraksi
1 23 oktober Memonitor tanda tanda vital Subjektif Ns. J
2019 sign Klien merasakan rileks
Jam 16.30 Objektif
 Hasil pengukuran tanda tanda
vital klien pada tanggal 23
oktober 2019 tekanan darah
138/70 nnHg, nadi 80
kali/menit, dan suhu 36,8o
celcius
1 23 oktober Memberikan infus Subjekektif
2019 paracetamol 1gr Klien menyatakan obat yang
Jam 17.00 dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
2 23 Oktober Menyediakan informasi Subjektif
2019 actual tentang Klien mengatakan lebih tenang
Jam 17.30 diagnosa,penanganan dan setelah mengetahui
prognosis perkembangan diagnosa,
prognosis serta tindakanyang
akan diberikan.
Objektif
Klien tampak lebih tenang dan
rileks
1 23 oktober Mengendalikan faktor Subjektif
2019 lingkungan yang dapat klien mengatakan lingkungan
Jam 19.30 mempengaruhi respon pasien kamarnya sudah cukup nyaman
terhadap ketidaknyamanan Objektif
seperti mengendalikan Klien tampak nyaman dan
kebisingan dengan cara senang dengan ruangan yang
meminimalisir pengunjung tidak ramai sehingga dapat
yang berkunjung keruangan beristirahat.
klien.
1 24 oktober Memonitor tanda tanda vital Subjektif Ns. Y
2019 sign Klien merasakan rileks
Jam 06.30 Objektif
Hasil pengukuran tanda tanda
vital klien pada tanggal 23
oktober 2019 tekanan darah
130/70 mmHg, nadi 80
kali/menit, dan suhu 36,8o
celcius
 1 24 oktober Memberikan infus Subjekektif
2019 paracetamol 1gr Klien menyatakan obat yang
Jam 12.00 dimasukan tidak terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
Infus parasetamol masuk 20
tpm

L. EVALUASI

No Hari, Evaluasi TTD

Dx tanggal, jam perawat
1 Rabu, S (Subyektif)
24Oktober Klien mengatakan nyeri kepala agak berkurang
2019 jam 13-00 O (Obyektif)
Wajah tampak lebih rileks
Skala nyeri 4-5
TD : 130/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi rate : 20x/menit
Suhu 36,7oC
A (analisa)
Kontrol nyeri (1605)
 Indikator Awal Tujuan Akhir

Menggambarkan faktor 2 4 3
penyebab

Menggunakan teknik 1 4 3
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

Menggunakan analgesik 2 4 4
yang direkomendasikan

 Tanda vital (0802)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Tekanan darah sistolik 3 5 4

Tekanan darah diastolik 3 5 4

Tekanan nadi 3 5 5

P (Planing)
1. Lanjutkan Intervensi no. 1,2,3,4,5
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemerikasaan Ct
scan.

1 Rabu, S (Subyektif)
24Oktober Klien mengatakan lebih tenang setelah tau penyakitnya.
2019 jam 13-00 O (Obyektif)
Wajah tampak lebih rileks
TD : 130/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi rate : 20x/menit
Suhu 36,7oC
A (analisa)
Kontrol Kecemasan (1402)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Memantau intensitas 2 3 3
kecemasan

Mencari informasi untuk 2 3 3

mengurangi kecemasan

Menggunakan teknik 2 4 4
relaksasi untuk
mengurangi kecemasan

 Tanda vital (0802)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Tekanan darah sistolik 3 5 4

Tekanan darah diastolik 3 5 4

 Tekanan nadi 3 5 5

Koping (1302)

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengidentifikasi pola 2 3 3
koping yang efektif

Adaptasi perubahan 2 3 3
hidup

Melaporkan 2 4 4
pengurangan stres

P (Planing)
1. Pertahankan intervensi
Lampiran 2. Legalisasi Kasus

LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 1

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................
Ttd dan cap

ruangan (Nama dan

gelar)
 LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 2

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................
Ttd dan cap

ruangan (Nama dan

gelar)