FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PPDB 2021/2022
SMKN 1 TELAGASARI

No. Registrasi Pendaftaran : 2122.01.1811

Pilihan Kompetensi Keahlian : 1. TKJ / 2. Akuntansi / 3. ATPH
Asal Sekolah : SMPN 1 KELUMPANG HILIR
NIK / NISN : 6302194606060001 / 0067558477
Nama Lengkap : Asmaul Husnah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Kota baru, 06-06-2006
Nomor HP/WA : 082150428711

Data Orang Tua

NIK Ayah : 6302190701740001
Nama Ayah : Sugianto
NIK Ibu : 6302195205800001
Nama Ibu : Misna Wati
Nomor HP Orang tua : 085251555573

Berkas Pendaftaran Digital Fisik Catatan

Pas Photo : V Pas Foto 3*4 sebanyak 3 lembar
FC Kartu Keluarga : 1 lembar
FC KTP Kedua Orang Tua : 1 lembar
FC Akta Lahir : 1 lembar
FC Surat Keterangan Lulus : 1 lembar legalisir
FC Kartu Indonesia Pintar : Bagi yang memiliki

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Mengetahui, Kotabaru, ................................... 2021

Orang tua / Wali Calon Peserta Didik,

............................................... Asmaul Husnah