Anda di halaman 1dari 3

Konsep Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan,
serta kalangan bidan sendiri.
Sifat Dokumentasi :
           Terbuka : Dokumen selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan yang menerima atau menghimpun
informasi.
           Tertutup : Isinya berupa rahasia dan tidak pantas diungkapkan atau disebarluaskan ke masyarakat.
Fungsi dokumentasi kebidanan :
         Sebagai tertib administrasi
         Dapat dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada pasien.
         Melalui dokumentasi, maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai bukti dalam pengadilan. Oleh karena itu dalam
pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani
oleh bidan.
         Dapat digunakan sebagai dasar untuk perincian biaya yang harus dibayar pasien.
         Dapat digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
melalui studi dokumentasi.
         Dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
         Dapat dugunakan sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan
kesehatan.
         Dapat membantu bidan untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien telah terselesaikan
dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat. Hal ini akan membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.
         Dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun
rencana sesuai dengan kebutuhan.
         Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan.
Syarat dokumentasi kebidanan :
         Kesederhanaan. Maksudnya adalah menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca,
mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
         Keakuratan. Data harus benar-benar dari pasien.
         Kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan
waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasein yang telah atau sedang diperiksa.
         Ketepatan.
         Kelengkapan.
         Kejelasan dan keobjektifan. Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis, rasional, kronologis,
serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan
setiap penulisan data memilki identitas dan waktu. Selain itu, data-data yang ada bukan
merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.
Prinsip dokumentasi kebidanan :
         Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
         Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data. Dan perlu dicantumkan nama bidan
yang bertugas serta waktu pencatatan.
         Tulislah dengan rapi dan jelas.
         Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
         Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.
         Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
         Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
         Catat nama pasien di setiap halaman.
         Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan
adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi oleh
undang-undang.
         Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kindisi darurat.
         Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
         Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau
harus diberhentikan pemakaiannya harus didokumnetasikan secara lengkap disertai dengan
alasan yang legkap, untuk menentukan tindakan selanjutnya.
         Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Diantaranya tentang jenis obat,
waktu pemberian obat, dan dosis obat.
         Catat keadaan alergi obat atau makanan.
         Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
         Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Aspek legal dokumentasi kebidanan :
         Harus objektif dan jelas.
         Harus diberi nama lengkap dan tanda tangan yang membuat dokumen.
         Harus dilakukan dalam periode yang sama.
         Harus akurat.
         Harus tepat waktu.
Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah :
         Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garis
bawahi yang salah kemudian beri keterangan salah dan diparaf kemudian tulis data yang
benar. Dan koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan penulisan diikuti
kesalahan tindakan.
         Yang dicatat hanya yang fakta.
         Jangan membuat ruangan kosong pada akhir catatan kebidanan, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut, untuk itu buat
garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan paraf atau tanda tangan dibawahnya.
         Ditulis dengan jelas.
         Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi.
         Catat hal-hal apa yang dikerjakan.
         Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik.
         Mulailan catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
         Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain,
karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan kebidanan yang tidak
bermutu.
Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas menjadi hal yang sangat diperhatikan
dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan atau tuduhan. Akan
tetapi, tidak semua kecerobohan dapat ditintut melainkan didentifikasi terlebih dahulu sampai
sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus
dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu :
         Melalaikan tugas.
         Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
         Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
         Kerugian yang aktual (hasil lalai).
Penyampaian Informasi dapat dilakukan dengan cara :
         Pencatatan : Data tertulis atau resmi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan klien.
         Pelaporan : Penyampaian informasi secara lisan tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan klien.
Manfaat Dokumentasi :
a.       Administrasi
  Terwujudnya tertib administrasi (memberikan data guna tinjauan legal administrasi)
  Mendefinisikan fokus asuhan bagi klien sekaligus memberikan penelaahan dan pengevaluasian
terhadap asuhan yang diberikan.
  Untuk membedakan tanggung jawab dan tanggung gugat bidan dari anggota tim kesehatan
lain.
  Untuk memenuhi prasyarat hukum, akreditas dan profesional.
b.      Hukum
  Sebagai bukti dokumen yang sah.
  Dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan (bila terjadi masalah hukum).
  Dapat menjadi settle concern-penjawab ketidakpuasan dari klien bila terjadi gugatan.

c.       Pendidikan
  Sebagai bahan pembelajaran atau referensi atas suatu kejadian atau masalah dan bagaimana
cara penyelesaiannya.
  Mengevaluasi hasil teori dan pengaplikasiannya di tempat praktek.
  Sebagai bahan untuk pengembangan ilmu pengetahuan.
d.      Penelitian
  Dengan mempelajari asuhan kebidanan atau pengobatan terhadap sejumlah klien dengan kasus
yag sama akan membantu mengatasi masalah yang dihadapi oleh klien lain dengan kasus
yang sama.
  Dari isi dokumen yang digunakan sebagai bahan penelitian atau riset dapat menciptakan
pelayanan kebidanan yang aman, efektif, etis.
e.       Ekonomi
  Sebagai bahan pertimbangan penentuan biaya atas pelayanan yang telah diberikan oleh isntitusi
atau tenaga kesehatan kepada klien.
f.       Manajemen
  Memudahkan tenaga kesehatan menyelesaikan masalah klien serta mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi.
  Bahan pertimbangan untuk melakukan perencanaan di masa mendatang.
  Bahan untuk pengambilan keputusan dan monitoring atas kinerja alat-sistem-SDM.
  Bahan untuk mengukur kualitas pelayanan yang diberikan.
Untuk pengembangan pelayanan kesehatan dan audit digunakan untuk akreditasi pelayanan kesehatan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.