Abstrak

Latar Belakang : Kejadian demam berdarah dengue meningkat pada penduduk dewasa yang
tinggal di daerah endemis. Penyakit ini membawa tingkat kematian 0,73% untuk populasi
umum, tetapi apa yang terjadi ketika penyakit menyerang kelompok subpopulasi khusus,
obstetri? Mungkin pertanyaan penting khusus untuk subpopulasi khusus ini berkisar pada
waktu dan cara persalinan yang tepat di bawah koagulopati parah dan kebocoran plasma
dalam kondisi persalinan segera.
Presentasi kasus : Seorang wanita Sunda primigravida berusia 24 tahun dibawa ke unit
perawatan intensif kami karena edema paru akut akibat kebocoran plasma masif yang
disebabkan oleh demam berdarah parah. Dia dites positif untuk serologi dengue
immunoglobulin G dan immunoglobulin M yang menunjukkan dia menderita infeksi dengue
sekunder, yang menempatkannya pada risiko respon sitokin yang berlebihan seperti yang
terbukti secara klinis. Dia harus menjalani operasi caesar darurat yang kemudian dipersulit
oleh perdarahan ulang dan ketidakstabilan hemodinamik karena periode defervescence
atipikal. Dia berhasil dikelola dengan banyak transfusi darah dan dipulangkan dari unit
perawatan intensif kami pada hari ke 8 tanpa sekuel negatif.
Kesimpulan : Demam, trombositopenia, dan hemokonsentrasi merupakan gejala klasik
demam berdarah dengue yang diamati pada populasi dewasa, anak-anak, dan obstetri.
Namun, seorang dokter harus sangat waspada dalam merawat pasien hamil yang terinfeksi
dengue karena perubahan hematologi fisiologis memberikan kompensasi volume yang lebih
besar dan munculnya syok menandai kehilangan volume yang signifikan. Kesimpulannya,
prinsip penting dalam penatalaksanaan demam berdarah dengue pada kehamilan adalah
dengan memprioritaskan kesejahteraan ibu sebelum menangani masalah janin.

Latar Belakang
Dengue adalah penyakit menular tropis yang umum terjadi dengan insidensi yang meningkat
di kalangan penduduk Indonesia. Pada tahun 2013, insiden tahunan dilaporkan mencapai 35
hingga 40 / 100.000 dengan usia rata-rata di atas 15 tahun dan tingkat kematian kasus 0,73%.
Bentuk klasik dari infeksi dengue dimanifestasikan sebagai demam tinggi, sakit kepala hebat,
trombositopenia, dan hemokonsentrasi. Presentasi tersebut serupa dengan presentasi dalam
populasi obstetri; namun, kecenderungan perdarahan meningkat terutama pada ibu dan
neonatus karena defek hemostatik yang dapat menyebabkan perdarahan yang tidak terkontrol.
Penatalaksanaan demam berdarah dengue selama kehamilan memerlukan pemantauan yang
cermat karena hemodilusi fisiologis dapat menutupi hemokonsentrasi yang menyebabkan
diagnosis terlambat dan penatalaksanaan terlambat pada pasien yang sangat kekurangan
volume. Kebocoran plasma terakumulasi di sepanjang ruang interstisial jaringan dan
menyebabkan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Gangguan yang berkepanjangan dapat
berkembang menjadi kegagalan multiorgan dan kematian janin yang cepat terutama pada
populasi obstetri dimana konsumsi oksigen dua kali lebih tinggi dari orang dewasa yang
sehat. Terapi cairan dan identifikasi fase kritis adalah aspek terpenting dari penatalaksanaan,
tetapi apa yang dikatakan bukti klinis tentang infeksi dengue pada populasi obstetri?
Diagnosis infeksi dengue selama kehamilan pasti mempengaruhi pilihan dan keputusan
manajemen karena cara dan waktu persalinan sangat penting. Dalam laporan kasus ini, kita
akan membahas patofisiologi dan penanganan demam berdarah dengue berat dan komplikasi
perdarahan di unit perawatan intensif (ICU).

Presentasi kasus
Seorang wanita primigravida Sunda berusia 24 tahun dirujuk dari rumah sakit perifer pada
usia kehamilan 38 minggu karena kondisinya yang memburuk. Dia awalnya menunjukkan
demam tingkat tinggi selama 5 hari, nyeri retro-orbital, dan pemeriksaan darah yang
mengungkapkan trombositopenia, peningkatan enzim hati, dan imunoglobulin M (IgM)
positif dan serologi dengue imunoglobulin G (IgG). Dia didiagnosis menderita demam
berdarah saat hamil dan dirawat dengan cairan yang diberikan secara intravena dan
antipiretik. Namun, kondisinya mulai memburuk pada hari kelima dirawat di rumah sakit
dengan muntah berulang kali dan dia menjadi lesu. Berat badannya 45 kg dan riwayat
antenatal tidak menunjukkan hipertensi, pre-eklampsia, kelainan koagulasi, atau epilepsi.
Selama transportasi, dia menerima 10 liter oksigen dengan masker non-pernapasan ulang dan
telah mengalami dua episode kejang tonik-klonik umum, masing-masing berlangsung kurang
dari 1 menit yang diakhiri dengan 10 mg diazepam yang diberikan secara intravena. Saat
masuk ke ICU kami, dia hanya responsif terhadap nyeri dengan tekanan darah 92/76 mmHg,
denyut jantung 124 / menit, kecepatan pernapasan 30 / menit, suhu tubuh 36,6 ° C, dan
saturasi oksigen 95%. Pemeriksaan fisik menunjukkan radang yang menyebar di kedua paru-
paru dengan ekstremitas yang dingin dan lembap. Foto rontgen dadanya menunjukkan tanda
bronkovaskular yang ditandai di daerah paru basal kiri dan kanan (Gbr. 1). Analisis gas darah
arteri menunjukkan alkalosis metabolik akut: pH 7,510, tekanan parsial oksigen dalam darah
arteri (PaO2) 166 mmHg, tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri (PaCO2) 41,3
mmHg, bikarbonat (HCO3 -) 33,0 mmol / L, dan kelebihan dasar (BE) 9,3 mmol / L.
Diagnosis awal dari ensefalitis dengue, dan sindrom syok dengue dengan edema paru akut
dibuat. Dia segera diintubasi dan ditempatkan pada ventilasi mekanis menggunakan mode
ventilasi pendukung adaptif dengan pengaturan sebagai berikut: ventilasi menit 4,5 L,
tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) 5 cmH2O, dan fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 50%
dan menerima terus menerus sedasi dengan infus morfin dan midazolam. Selama induksi
anestesi, tekanan darahnya turun menjadi 60/40 mmHg dan bolus cairan 300 mL normal
saline diberikan dan dia merespons. Analisis gas darah arteri yang dilakukan 2 jam pasca
intubasi dengan FiO2 0,7 adalah sebagai berikut: pH 7,475, PaO2 159,1 mmHg, PaCO2 32,1
mmHg, HCO3 - 24,2 mmol / L dan BE 1,1 mmol / L. Peristiwa penting lainnya termasuk
perdarahan gusi traumatis akibat menggigit selama episode kejang yang membutuhkan waktu
1 jam untuk mencapai hemostasis, dan pemasangan selang nasogastrik yang menghasilkan
100 mL cairan coklat tua. Pada hari pertama, hasil hematologi menunjukkan hemoglobin
(Hgb) 11,7 g / dL (kisaran normal, N, 11,70 hingga 15,50 g / dL), hematokrit (Hct) 36,80%
(N, 35,00 hingga 47,00), dan jumlah sel darah putih ( WBC) sebesar 10.430 / mm3 (N, 3600
hingga 11.000 / mm3) dengan dominasi neutrofil 53% dan limfosit 35%. Jumlah trombosit
(Plt) nya adalah 25.000 / uL (N, 150.000 sampai 440.000), waktu protrombin (PT) 10,40
detik (N, 9,4 sampai 11,3) dengan rasio normalisasi internasional (INR) 1,00, waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) 48,70 (N, 31 hingga 45 detik), dan D-dimer yang
sedikit lebih tinggi dari 1,91 ng / mL (N, 0,00 hingga 0,30). Kadar bilirubinnya normal, kadar
alanine aminotransferase (ALT) 116 U / L (N, 0 sampai 55), aspartate transaminase (AST)
359 U / L (N, 5 sampai 34), urea 49,0 mg / dL (N, <50), kreatinin 0,85 mg / dL (N, 0,5
hingga 1,1), asam laktat 4,7 mmol / L (N, <0,6 hingga 2,2) dan prokalsitonin 0,25 ng / mL
(N, <0,15 ). Urine berwarna merah dan analisis lengkap menunjukkan adanya sedikit
proteinuria (100 mg / dL) dan darah samar (200 sel / uL). Pemantauan kardiotokografi (CTG)
menunjukkan denyut jantung janin 177 denyut per menit (bpm) tanpa kontraksi uterus. Pada
hari ke 2, pemantauan CTG rutin menunjukkan adanya gawat janin yang mendorong
dilakukannya operasi caesar darurat. Dia menerima 500 mL plasma beku segar (FFP)
sebelum dilarikan untuk operasi caesar dengan anestesi umum. Perdarahan intraoperatif
adalah 500 mL, drain intra-abdominal ditempatkan dan dia menerima 460 mL sel darah
merah (PRC), intraoperatif. Seorang bayi perempuan 2,1 kg dilahirkan dengan skor
penampilan, denyut nadi, meringis, aktivitas dan pernapasan (APGAR) 4/7. Bayi diintubasi
dan dipindahkan ke ICU neonatal (NICU) kami karena hipoventilasi. Pasien kami
dipindahkan kembali ke ICU dan ketinggian fundus tercatat setinggi umbilikus dengan
kontraksi yang baik. Pada hari ke-3, gumpalan darah terlihat mengalir dari vaginanya dan
eksplorasi vagina mengevakuasi 200 mL darah. Drain intra-abdominal mengumpulkan 50 mL
/ 24 jam cairan hemoserous dan hasil hematologi menunjukkan Hgb 5,9 g / dL, Hct 18,20%,
dan Plt 141,000 / uL. Setelah penurunan substansial ini, 680 mL PRC, 210 mL FFP, dan 2
unit trombosit konsentrat apheresis (TCA) diberikan. Parameter vitalnya stabil dan dia tetap
terbius. Radiografi dada tindak lanjut menunjukkan peningkatan pembersihan tanda vaskular
di kedua bidang paru-paru yang dikonfirmasi oleh suara paru vesikuler dan keseimbangan
asam-basa normal dengan PaO2 / FiO2 600.
Pada hari ke 4, pemeriksaan hematologi lanjutan menunjukkan Hgb 6,96 g / dL, Hct 20,16%,
WBC 10,660 / mm3, Plt 98,630 / uL, albumin 2,63 g / dL, fibrinogen 140 mg / dL (N, 300
hingga 600), PT 10,90 detik, dan aPTT lama 56,90 detik. Drain intra-abdominal
mengumpulkan 450 mL / 24 jam cairan hemoserous dan abdomen bagian bawah terlihat
sedikit buncit. Setelah itu, 230 mL PRC lagi, 240 mL FFP, dan 2 unit konsentrat trombosit
(TC) ditransfusikan. Pada hari ke 5, 3 hari pasca seksio sesarea, pasien kami menjadi
takikardia dengan tekanan darah 80/60 mmHg, yang mendorong penggunaan norepinefrin
pada 0,08 μg / kg / menit. Kontraksi uterus cukup dengan lokia berwarna normal, tetapi perut
bagian bawah tampak buncit seperti sebelumnya. Drain intraabdomen mengumpulkan 360
mL / 24 jam cairan hemoserous dan hasil laboratorium adalah sebagai berikut: Hgb 5,90 g /
dL, Hct 17,80%, WBC14,020 / mm3, Plt 107,000 / uL, dan albumin 2,26 g / dL. Dia diberi
infus albumin 20%, 230 mL PRC, dan 220 mL FFP. Pada hari ke 6, dia tetap takikardia dan
mentalnya tidak membaik meski menghentikan obat penenang. Pada saat ini, perut bagian
bawahnya tampak lebih buncit dan pelindung perut terlihat saat palpasi. Pengeringan
intraabdominal telah mengumpulkan 850 mL / 24 jam cairan hemoserous. Pemeriksaan darah
yang mendesak menunjukkan penurunan Hgb menjadi 4,20 g / dL, Hct 12,50%, WBC 10,160
/ mm3, Plt 84,000 / uL, PT 10,40 detik, aPTT 49,50 detik, dan tingkat D-dimer yang
meningkat (20,25 ug / mL) . Ultrasonografi yang muncul menunjukkan adanya cairan bebas
di daerah perut bagian bawah yang mengharuskannya dilarikan untuk laparotomi eksplorasi.
Prosedur mengevakuasi 2000 mL darah secara intra-abdomen, dan dia menerima 640 mL
PRC dan 500 mL FFP, intraoperatif. Pada hari ke 7, pemeriksaan hematologinya
menunjukkan Hgb 9,60 g / dL, Hct 28,50%, WBC 8,150 / mm3, Plt 67,000 / uL, profil
koagulasi yang dinormalisasi, dan kadar D-dimer yang lebih rendah (13,98 μg / mL). Satu
unit TC ditransfusikan dan infus norepinefrin diturunkan secara bertahap dengan pemantauan
tanda vital yang ketat. Sedasi dihentikan dan mentalnya meningkat pesat. Sebuah radiografi
dada tindak lanjut menunjukkan bidang paru-paru yang jelas dan dia ditempatkan pada
percobaan pernapasan spontan yang berhasil dan dia kemudian diekstubasi. Pada hari ke-8,
diberikan tambahan 230 mL PRC dan pemeriksaan hematologiknya menunjukkan Hgb 11,50
g / dL, Hct 34,40%, dan Plt 83.000 / uL. Selain transfusi dan vasopressor, ia mendapat
meropenem 1 gram setiap 8 jam, nutrisi enteral dini 1000 kkal / 24 jam, agen profilaksis asam
lambung, agen motilitas lambung, dan antikonvulsan. Dia dipindahkan ke bangsal umum
kami pada hari ke 8 dan keluar dari rumah sakit kami pada hari ke 11, tanpa kejadian apapun.
Neonatusnya diekstubasi pada hari ke-2 dari masa tinggal NICU, setelah pemulihan total dari
obat penenang dalam rahim dan dipulangkan pada hari ke-5 tanpa sekuel negatif (Tabel 1).
Diskusi
Infeksi dengue muncul dengan periode demam selama 2 sampai 7 hari diikuti oleh fase
defervesensi selama 3 sampai 4 hari yang ditandai dengan kebocoran plasma masif yang
dapat berlanjut menjadi syok. Ingatlah bahwa selama kehamilan, tubuh mengalami perubahan
fisiologis sehubungan dengan sistem kardiovaskular, pernapasan, dan hematologi. Pada akhir
trimester ketiga, volume plasma meningkat sekitar 40% mengakibatkan anemia pengenceran
yang menutupi 'hemokonsentrasi' yang biasa diamati selama fase defervesensi demam
berdarah dengue. Penemuan ini dipastikan karena pasien kami berada di hari kesepuluh
sakitnya. Dia berada pada fase 'kritis' dari infeksi dengue dengan Hct normal; bagaimanapun,
dia berada dalam kondisi syok dengan status mental yang berubah dan perfusi yang
berkurang. Manifestasi parah dari infeksi dengue dilaporkan merupakan kombinasi faktor
dari pejamu, virulensi virus, dan faktor yang muncul dengan pajanan sekunder. Virus dengue
bereplikasi secara intraseluler dan membawa tropisme ke sel endotel, sel paru, dan sel
gastrointestinal yang memicu kompleks antigen-antibodi yang menyebabkan kerusakan sel
yang dimediasi oleh imun dan produksi sitokin dan antibodi. Pasien kami dinyatakan positif
pada tes serologi IgG dan IgM, sehingga mengkategorikannya dengan infeksi dengue
sekunder, yang meningkatkan risiko respons cascade sitokin yang berlebihan; respon ini
secara klinis dibuktikan dengan trombositopenia berat (<50.000), peningkatan enzim hati,
perdarahan mukosa, dan kebocoran plasma masif yang berkontribusi pada pengembangan
edema paru akut. Saat tiba di ICU, pasien kami hanya responsif terhadap stimulasi nyeri
dengan takipnea yang signifikan dan kesulitan bernapas. Pada kehamilan, pH arteri normal
adalah 7,45 dengan PaCO2 30 mmHg karena peningkatan ventilasi menit. Pasien kami
menunjukkan alkalosis dengan peningkatan kadar paCO2 41,3 mmHg yang menunjukkan
bahwa ia mengalami kelelahan yang ditandai dengan retensi CO2 dan gangguan ventilasi [5].
Tanda vaskuler yang ditandai pada pemeriksaan radiologis dan ronki pada auskultasi paru
menandakan potensi gangguan dalam proses oksigenasi. Lebih penting lagi, pasien obstetri
membutuhkan lebih banyak oksigen untuk memenuhi laju metabolisme basalnya dan setiap
pasien hamil dianggap berisiko mengalami aspirasi karena berkurangnya waktu pengosongan
lambung. Untuk alasan ini, dia diintubasi dan didukung oleh ventilasi mekanis.
Mungkin pertanyaan paling penting untuk ditanyakan berkisar pada cara dan waktu
persalinan pasien trombositopenik berat. Haruskah persalinan dilakukan bahkan sebelum
permulaan gawat janin dan apa pedoman yang direkomendasikan tentang trombositopenia
dalam kehamilan? Dua unit FFP ditransfusikan seperti yang direkomendasikan oleh pedoman
transfusi Organisasi Kesehatan Dunia sebelum prosedur bedah elektif. Kami percaya operasi
caesar yang dilakukan pada pasien kami karena gawat janin adalah keputusan yang tepat.
Setibanya di institusi kami, optimalisasi status ibu diupayakan secara agresif untuk
memberikan pengiriman oksigen yang optimal ke janin. Sayangnya, kondisi janin memburuk
yang mungkin disebabkan oleh hipoksemia ibu sebelumnya dan kondisi alkalosis yang
mengganggu pelepasan oksigen ke jaringan. Anestesi umum adalah cara pengiriman yang
lebih disukai karena anestesi neuraksial tidak mungkin dilakukan karena gangguan
pernapasan dan trombositopenia pasien kami. Setelah operasi, dia diberi 2 unit PRC dan drain
intra-abdominal dimasukkan untuk mengantisipasi diatesis perdarahan. Selama beberapa hari
berikutnya, perdarahan yang tidak disengaja terjadi saat Hgb-nya turun drastis dari 13,3 g /
dL menjadi 4,2 g / dL dalam 4 hari. Meskipun trombositopenia secara universal diamati pada
demam berdarah dengue, ini merupakan indikator manifestasi perdarahan yang buruk.
Tingkat fibrinogen yang rendah dan aPTT yang berkepanjangan merupakan penyebab utama
koagulopati. Kehamilan normal adalah keadaan hiperkoagulopati akibat peningkatan faktor
koagulasi secara fisiologis. Sebaliknya, pasien kami telah menurunkan kadar fibrinogen dan
aPTT yang berkepanjangan. Hal ini disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yang
menyebabkan kebocoran fibrinogen ke dalam ruang interstisial, sementara respons sitokin
yang diucapkan menyebabkan kerusakan glikokaliks di sepanjang lapisan endotel dan
melepaskan heparin sulfat ke dalam sirkulasi, sehingga mengganggu jalur koagulasi intrinsik.
Gangguan tersebut dikombinasikan dengan prosedur operasi baru-baru ini memicu
perdarahan yang sedang berlangsung pada pasien kami. Fase kritis dari demam berdarah
dengue berlangsung 2 sampai 4 hari, tetapi pasien kami terus menghadapi cacat hemostatik
dan penurunan volume sampai hari keenam. Selama infeksi sekunder dengue, pengikatan
virus baru ke antibodi reaktif silang dari infeksi sebelumnya mengakibatkan serapan virus ke
dalam fagosit mononuklear. Hal ini memungkinkan virus untuk memperkuat replikasi virus
yang menghasilkan muatan antigen virus yang lebih tinggi dan bentuk koagulopati dan
permeabilitas vaskular yang berlebihan. Kebocoran plasma disebabkan oleh gangguan
fungsional adherens junction, jaringan protein adhesi di sitoskeleton intraseluler yang
menarik dan menciptakan celah antara sel yang mendorong kebocoran plasma dan protein
koagulasi, yang bersifat sementara dan menyelesaikan dirinya sendiri saat respons sitokin
menghilang. Selama dirawat di ICU, pasien kami menerima total 11 unit PRC, 7 unit FFP, 2
unit TCA, dan 3 unit TC. Selain transfusi produk darah, pengobatan demam berdarah dengue
yang parah termasuk terapi cairan yang bijaksana selama fase 'kritis' untuk menghindari
kebocoran cairan ke kapiler paru yang rapuh. Oleh karena itu, kami menggunakan 20 ml /
jam infus normal saline sambil mengupayakan keseimbangan cairan nol dan
mempertahankan tujuan diuretik 1 mL / kg / jam. Tanda-tanda vital yang stabil, pembersihan
tanda vaskular pada foto toraks, dan rasio PaO2 / FiO2 yang dinormalisasi menunjukkan
titrasi cairan yang sesuai pada pasien kami.
Kesimpulan
Bukti terkini telah melaporkan kesamaan gejala dan temuan laboratorium pada populasi
obstetri yang terinfeksi demam berdarah dengue. Namun, dokter harus menyadari bahwa
infeksi dengue sekunder dapat bermanifestasi dalam periode atipikal fase defervesensi yang
ditandai dengan koagulopati berkepanjangan yang parah dan kebocoran plasma. Oleh karena
itu, penatalaksanaan pasien obstetri infeksi DBD ditujukan pada terapi cairan konservatif dan
transfusi produk darah bila terjadi tanda-tanda perdarahan. Prinsip penting yang perlu diingat
adalah memprioritaskan kesejahteraan ibu sebelum menangani masalah janin. Selanjutnya,
rencana persalinan melalui rute tercepat dan pemberian produk darah tepat waktu sebelum
persalinan sangat penting untuk memberikan hasil yang paling bermanfaat bagi ibu dan janin.