PKP 2019 (Recovered)

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
Tahunan, dan melalui analisa situasi dan analisa dan analisa dan analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci 7
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 7
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan tidak mendapat mendapat feedback
Kab/kota feedback dari Dinkes
Kab/Kota
JUMLAH 9.00
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 3 item (no 1- Ada , 5 item (no 1- Ada , 8 item (no 1- 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) 3) 5) 8)
setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti
fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 7
seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan
arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
jelas dan lengkap: ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan Tidak ada Ada , 3 item Ada , 3 item Ada , 3 item (sesuai 7
tanggung jawab seluruh petugas : (kurang sesuai ( Kurang sesuai kompetensi)
kompetensi, tidak kompetensi)
di tandatangani)
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung
jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan

kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 Ada , 1 item ( no.5) 7
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, dan 4)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada

petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 ya, beberapa unit ya, sebagian besar ya, seluruh unit
% petugas unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek 4
petugas dengan cara : tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat
waktu waktu waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
· pemberian sanksi
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
b.7 Puskesmas melakukan input data system tidak ada Input data pada update input data update input data 7
informasi data SDM Kesehatan aplikasi tidak sebagian pada lengkap pada
update aplikasi aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data data kebutuhan dan data lengkap 7
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai kebutuhan/ keadaan keadaan tidak (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 7
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 4
kompetensi seluruh petugas : tidak lengkap lengkap
- Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

- Rencana Diklat 5 tahunan
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 4
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak lengkap lengkap
fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat
fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK
kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan
jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah dan 4
yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja nama nama
puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah , nama 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah nama dan lokasi
kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada 10
puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 5.87
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu Ada 2 dokumen ada lengkap 10
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian (hanya BKU)
belanja, Register /lembaran penutupan kas
perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan tidak ada Ada, tapi tidak di Ada, ditanda langkap 10
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan tanda tangani oleh tangani KPA, tapi
keuangan daerah) KPA tidak dilampiri
print out rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Tidak melakukan Melaksanakan Melaksanakan Melaksanakan 10
keuangan secara berkala setiap 6 bulan setiap triwulan setiap bulan
sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan 10
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa laporan bulanan bulanan dan bulanan dan bulanan dan
Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi dan tidak dokumen dokumen dokumen
tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, melaporkannya ke pendukung tidak pendukung tidak pendukung lengkap
laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan lengkap serta tidak lengkap serta serta melaporkan ke
Kab/Kota melaporkan ke melaporkan ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 4
berbasis KBKP
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan tidak ada Ada 10
aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan tidak ada Jika 40% ruang Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10
(KIR) ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 10
JUMLAH 9.33
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 7
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan

intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan

Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan
intervensi
JUMLAH 8.50
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
E Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang Susunan pengelola Lengkap meliputi 4
yang bertugas data dan informasi Penanggung jawab,
sebagai pengelola ada tetapi hanya koordinator dan
data dan informasi berjalan sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Tida ada Ada tetapi tidak ada tetapi tidak Lengkap termasuk 7
Informasi Kesehatan lengkap disertakan dengan rencana lima
perencanaan tahunan dan
peningkatan SDM rencana
pengelola data dan pengembangan
informasi SDM pengelola
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 7
meliputi terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas

dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 7
Pelaporan Puskesmas tidak tepat waktu dan kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Tidak Ada berkirim laporan Semi Teknologi Sistem informasi 7
Berbasis Teknologi secara eletronik terintregrasi
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data Desiminasi tidak Desiminasi data 7
informasi sudah hanya dalam bentuk dan informasi
didesiminasikan manual tetapi
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas tidak ada Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun lengkap dan update 7
(sosial media) akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH 7.00
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap 4
Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perencanaan dokumen program dokumen program POA 5 th,POA 1 th,
perumusan masalah , menentukan prioritas program RUK, RPK, analisis
masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, situasi, identifikasi
RPK masalah,
perumusan masalah
, prioritas masalah,
mencari akar
penyebab masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap 0
esensial, UKM pengembangan , UKP, dokumen dokumen
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan

Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat tidak ada cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100% 4
intervensi lanjutan keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10

keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
tumbuh kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
standar keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
dan tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
sehat keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
bersih keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7
JUMLAH 7.44
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan Ada kebijakan Ada kebijakan 4
mutu, tidak mutu, ditetapkan, mutu, ditetapkan,
ditetapkan, tidak disosialisasikan, disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak ada ada kesesuaian
tidak ada kesesuaian dengan dengan visi misi
kesesuaian dengan visi misi Puskemas, Puskemas,
visi misi Puskemas, ada penggalangan dipahami, ada
ada penggalangan komitmen. penggalangan
komitmen. komitmen.
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 4
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
disertai uraian tugas uraian tugas dan uraian tugas dan
dan tanggung tanggung jawab, tanggung jawab,
jawab, tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis
kejelasan garis garis tanggung tanggung jawab dan
tanggung jawab dan jawab dan jalur jalur koordinasi
jalur koordinasi koordinasi dalam dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman 4
manual mutu, tidak manual mutu, mutu, ditetapkan
ditetapkan sudah ditetapkan, oleh kepala
tetapi tidak ada puskesmas disertai
bukti kegiatan bukti kegiatan
penyusunan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan Tidak ada Ada rencana/ Ada rencana/ Ada rencana/ 4
peningkatan mutu Puskesmas program tahunan program tahunan program tahunan
peningkatan mutu, peningkatan mutu, peningkatan mutu,
tidak ada bukti ada bukti proses ada bukti proses
proses penyusunan, penyusunan, sudah penyusunan, sudah
belum ada diimplementasikan, diimplementasikan,
implementasi tidak disertai bukti disertai bukti
implementasi. implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan Dilaksanakan 7
tidak ada rencana sesuai rencana sesuai rencana sesuai rencana
namun beberapa dengan dokumen
dokumen yang yang
dipersyaratkan dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan Dilaksanakan 7
tidak ada rencana sesuai rencana sesuai rencana sesuai rencana
namun beberapa dengan dokumen
dokumen yang yang
dipersyaratkan dipersyaratkan dan
dalam pembuktian pembuktian
tidak lengkap lengkap.
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja
manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari
masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana 7
sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
sesuai standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
dilayani sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 7
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila 10
terdapat:
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua dikerjakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap dan tidak terpenuhi terpenuhi dan dokumen
jenis pemeriksaan laboratorium dikerjakan lengkap
3. Hasil
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditentukan 4. Program keselamatan
(safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7. Reagensia
esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan 7
terpenuhi terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas
menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima
dengan formulir permintaan pemeriksaan dan
catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak
sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam
buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan 10
terpenuhi terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan
reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat

( inkubator, lemari es, oven, outoclave,
micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan

dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen
menurut metoda dan prosedur sesuai protap
masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 10
dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil

3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil
sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 4
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu dilakukan dan
External) dokumen lengkap
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh
pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH 7.17
TOTAL 7.76
SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis
variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan
2 Dinas
MatrikKesehatan Kab/kota
tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil
4 koordinasi dengan Dinas
Point G . Manajemen Kesehatan
Mutu, Kab/kota
diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian .
Hasil
HASIL akhir dikelompokkan
PENILAIAN : menjadi :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
1 2 3 4 5
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah █("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh
Hamil K4 Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja
pelayanan antenatal sesuai dengan standar Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu
waktu satu tahun satu tahun" ) x 100%
2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga █("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong oleh tenaga
Persalinan oleh Tenaga kesehatan adalah Persentase ibu bersalin kesehatan" @" di wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun
Kesehatan yang mendapatkan pertolongan persalinan waktu satu tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran" @" ibu
oleh tenaga kesehatan yang memiliki bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas pada " @"kurun
waktu satu tahun" ) x 100%
kopetensi kebidanan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang █("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang mendapatkan
Kebidanan yang ditangani ditangani adalah Ibu dengan komplikasi penanganan" @" definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun pada kurun " @"waktu satu tahun" )/█("20% jumlah ibu
waktu tertentu yang mendapat penanganan hamil" @" yang ada di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga " @"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan █("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali
Lengkap kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
sampai dengan 42 hari pasca persalinan Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
sesuai standar. tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja
Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan █("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan
Persalinan di Fasilitas adalah Pelayanan pertolongan persalinan di wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @"
Kesehatan kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @"
dasar dan rujukan sesuai standar. kerja Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x
100%
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan
Neonatus (KN1) cakupan neonatus yang mendapatkan Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6−48 jam setelah
pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam lahir " @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas
dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di "
setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas @"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
dalam kurun waktu satu tahun. tahun " ) x 100%
2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap █("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali
Neonatus Lengkap (KN adalah cakupan neonatus yang telah pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6−48
Lengkap) memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan jam, 3−7 hari, 8−28 hari " @"sesuai standar di wilayah
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun
" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang █("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang
Komplikasi yang ditangani ditangani adalah neonatus dengan komplikasi ditangani " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu kurun waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi "
tertentu yang ditangani sesuai dengan @"yang ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun"
standar oleh tenaga kesehatan terlatih di @" waktu satu tahun " ) x 100%
sarana pelayanan kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi █("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan
yang memperoleh pelayanan kesehatan kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @"
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, wilayah kerja pada kurun" @" waktu
dan perawat yang memiliki kompetensi klinis tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di
kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu satu tahun " ) x 100%
tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Cakupan pelayanan anak balita adalah anak

Balita balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan █("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan
minimal 8 kali setahun, pemantauan anak " @"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali pada kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali balita" @" di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
setahun waktu satu tahun" ) x 100%
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah █("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di
peserta KB Aktif dibandingkan dengan jumlah wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja Puskesmas
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil TTD adalah tablet yang sekurangnya █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
mendapat Tablet Tambah mengandung zat besi setara dengan 60 mg " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
Darah (TTD) minimal 90 besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
tablet disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Persentase bayi baru lahir yang mendapat █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat IMD
Mendapatkan Inisiasi IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x
Menyusu Dini (IMD) yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi 100%
baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat
mendapatkan ASI Eksklusif seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi kurang dari " @"6
bulan 29 hari bulan yang di recall" ) x 100%
Persentase Bayi 0-6 bulan █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN
mendapatkan ASI Eksklusif DEFINISI OPERASIONAL )/█("Jumlah
" @"ASI Eksklusif " CARA PERHITUNGAN
bayi kurang dari " @"6
bulan yang di recall" ) x 100%
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari

6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan yang
diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita
(D) tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
" )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang – (balita
tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x
100%
5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
Timbangan (N) tahun (0-59 bulan 29 hari) " )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang – (balita
tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 100%
bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini
dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah

balita yang tidak memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang
ke posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
D adalah jumlah seluruh balita yang

ditimbang dikurangi (balita tidak ditimbang
bulan lalu dan balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 █("Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
mempunyai KMS/ buku KIA tahun (0-59 bulan 29 hari) " )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan

kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara
dan merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang

memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan
berdasarkan jenis kelamin. KMS digunakan
untuk mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai
media penyuluhan gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 █("Jumlah bayi 6−11 bulan + " @"balita 12−59 bulan " @"yang mend
mendapatkan Kapsul Vitaim bulan yang ada di suatu wilayah
A Dosis Tinggi kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur
12-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi
umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk anak
balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin

A adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah
jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6
(enam) bulan terhadap jumlah seluruh balita
6-59 bulan dikali 100%.
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh "
8 Persentase Remaja putri di · Remaja Putri adalah remaja putri yang █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh "
sekolah usia 12-18 tahun berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di
mendapatkan TTD SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah

jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang mendapat
TTD secara rutin setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan █("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambah
Energi Kronis (KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
mendapat Makanan
Tambahan Makanan Tambahan adalah makanan yang
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu hamil
KEK yang mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada
dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari █("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tamb
mendapat Makanan sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan
Tambahan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan yang

dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3.
1. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/m
keluarga penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan █("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS d
sekolah penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas █("Jumlah Tempat−Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluha
kepada pengelola tempat-tempat umum
secara berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU yang
terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi
secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas dan
jaringannya (Pustu, Poskesdes) dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal Komunikasi Interpersonal dan Konseling █("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapa
dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi,
P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K.
Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam █("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas d
petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas adalah penyampaian
gedung Puskesmas informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi █("Jumlah institusi kesehatan ber−PHBS di wilayah " @"kerja Puske
Institusi Kesehatan Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
(Puskesmas dan jaringanya : PHBS di tatanan institusi kesehatan
Puskesmas Pembantu, (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Polindes, Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS
Institusi Kesehatan, tanggal pengkajian,
petugas yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

Individu/Keluarga melalui suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga " @"dalam wilayah
Kunjungan rumah petugas kesehatan berupa kunjungan rumah
sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas
kepada pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

rumah tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di █(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja p
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan
: adanya data hasil kajian PHBS RT, adanya
hasil analisis, rencana dan jadwal tindak
lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Pemberdayaan Masyarakat Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @"
dilihat melalui presentase Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif " @"Purnama dan Mandiri "
(%) Strata Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada
Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum di wilayah kerja Puskesmas" )x100%
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri"

8 Cakupan Pembinaan UKBM · Posyandu Purnama adalah Posyandu /█("Seluruh Posyandu yang ada" @" di wilayah kerja
dilihat melalui presentase yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari Puskesmas" )x 100%
(%) Posyandu strata 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah
Purnama dan Mandiri kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan
(Prosentase Posyandu yang kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
ada di wilayah kerja mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
Puskesmas Strata Purnama kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
dan Mandiri) masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola
oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat tinggal
di wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

Kepala Desa/Kelurahan, kesehatan Puskesmas dengan sasaran
Camat dan Lintas Sektor kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas
Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam
satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian dengan
buku visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi. Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100%
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program, @"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

(Promkes) bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam █("Jumlah kader yang mendapat " @"kegiatan
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan orientasi promosi kesehatan" )/█("Jumlah seluruh
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu kader " @"di wilayah kerja Puskesmas" )x 100%
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi

menyebarluasan informasi) kesehatan dengan menggunakan berbagai
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
media Komunikasi, Informasi dan Edukasi penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
yang ada di Puskesmas, meliputi : (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
dan media tradisional)" )x 100%
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,

booklet, poster), alat peraga, media
elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
SMD dan MMD tentang wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat "
Kesehatan endapat pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- @"pendampingan kegiatan " @"pemberdayaan
pendampingan kegiatan langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, masyarakat (SMD, MMD) " )/█("Jumlah
pemberdayaan masyarakat Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan yang ada" @" di wilayah kerja
(SMD, MMD) ) Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan Puskesmas" )x 100%
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas
pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN 1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

LINGKUNGAN terhadap akses sanitasi yang yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase █("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi ya
layak (jamban sehat) penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses

terhadap akses air minum berkelanjutan terhadap air minum yang █("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang lay
yang berkualitas (memenuhi berkualitas adalah perbandingan antara
syarat) penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

melaksanakan STBM Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah █("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Kesehatan lingkungan Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM █("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pa
terhadap sarana air bersih, adalah kegiatan pemeriksaan dan
pasar sehat , TFU dan TPM pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih,
Pasar Sehat, TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah

terduga TB Kabupaten/Kota dalam memberikan █("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB s
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan TB sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case

kasus TB Detection Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang diobati dan █("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di
dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua
kasus TB (insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB

Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah jumlah semua kasus TB █("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan
Semua Kasus yang sembuh dan pengobatan lengkap di
antara semua kasus TB yang diobati dan
dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB

semua kasus merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah

dengan risiko terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko █("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pem
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam upaya pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
5 Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia

penemuan penderita Balita adalah Persentase balita dengan
pneumonia balita Pneumonia yang ditemukan dan diberikan █("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu w
tatalaksana sesuai standar di Sarana
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada

pelayanan diare pada kasus semua umur yang mendapatkan pelayanan /
semua umur pengobatan di Fansyaks █("Jumlah penderita diare semua umur" @"dilayani
dalam 1 tahun" )/█("Target penemuan penderita diare
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah semua umur" @)x 100%
Oral Aktif (LROA) Layanan yg berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana diare dan "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah
atau kegiatan lainnya sebagaimana tersebut LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x
diatas, paling tidak pada 3 bulan terakhir 100%
dalam periode pelaporan tahun berjalan,
yang dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi Angka kesakitan adalah angka yang

dini Hepatitis B pada Ibu menunjukkan proporsi kasus/kejadian (baru)
Hamil penyakit dalam suatu populasi. Angka "jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" " @"juml
Kesakitan merupakan jumlah orang yang
menderita penyakit dibagi jumlah total
populasi dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan Semua penderita kusta dan semua anggota

kontak pada penderita kusta keluarga yang tinggal serumah dengan pasien
dan tetangga dilakukan pemeriksaan kontak, (Jumlah kasus yang diperiksa
minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 kontak)/(Jumlah kasus kusta)x 100 %
tahun sekali selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan

syaraf (PFS) pada penderta deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
kusta dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf, (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan kasus Kusta ) x 100%
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT
11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat-tempat

penghitungan Angka Bebas umum yang diperiksa jentik
Jentik (ABJ) Cakupan █(Jumlah rumah dan tempat umum yang
Angka Bebas Jentik diperiksa @jentik dan hasilnya negatif tidak
ada@ jentik dalam waktu 1
tahun )/█(Jumlah rumah dan tempat
12 Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis tempat umum@ yang diperiksa jentik) x
Filariasis adalah persentase Kasus Filariasis yang 100 %
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
kunjungan rumah di wilayah kerja Puskesmas @tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah
dalam waktu satu tahun.
Kasus Filariasis yang ditemukan @dalam 1
tahun) x 100%
JUMLAH
PENYAKIT TIDAK 1 Cakupan Pelayanan Skrining Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
MENULAR Kesehatan Pada Usia Usia Produktif adalah persentase penduduk
Produktif usia 15-59 tahun yang mendapatkan █("Jumlah penduduk usia 15−59 tahun" @" yg telah
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar mendapatkan " @"pelayanan skrining kesehatan sesuai
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun standar " @"di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu
satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15−59 tahun "
waktu satu tahun @"di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun " )x 100%
2 Cakupan Desa/Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

yang melaksanakan Pos Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Pembinaan Terpadu adalah persentase desa/kelurahan yang █("Jumlah desa/kelurahan yang " @"melaksanakan
(Posbindu) PTM melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Pos Pembinaan " @"Terpadu (Posbindu) PTM " @"di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun wilayah kerja Puskesmas " @"dalam waktu satu tahun"
)/█("Seluruh desa/kelurahan " @"di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100
%
3 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan hipertensi adalah

Hipertensi persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di wilayah █("Jumlah penderita hipertensi " @"yang
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu mendapatkan " @"pelayanan standar " @"di wilayah
tahun kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu
tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi "
@"berdasarkan hasil PIS−PK " @"di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%
4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan
dengan Gangguan Jiwa Berat Gangguan Jiwa Berat adalah setiap ODGJ
Berat mendapatkan pelayanan kesehatan █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) "
sesuai standar @"yang mendapatkan pelayanan standar " @"di
wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu
tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan
Skizofrenia " @"di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam
kurun waktu satu tahun " ) x 100%
5 Cakupan penderita pasung Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di
yang dibebaskan/ dan pasung adalah setiap ODGJ Berat yang
mendapatkan pelayanan dipasung dilepaskan dan diobati sesuai █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang "
kesehatan standar @"dilepaskan dan diobati " @"sesuai standar di
wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu
tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang
mengalami pemasungan @di wilayah kerja
Kab/Kota@ dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
JUMLAH
6 SURVEILANS DAN A PELAYANAN IMUNISASI

IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11

bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di
tahun wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di
wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun"
)x 100%
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2-
11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-
satu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah" @" Jumlah bayi usia
waktu satu tahun 2− 11 bulan" @" yang mendapatkan imunisasi DPTHB"
@" ke−satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 − 11
bulan " @"di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas
dalam kurun " @"waktu satu tahun " ) x 100%
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4

- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi
satu tahun
@DPT−HB−Hib yang ke tiga di wilayah kerja
@Puskesmas dalam kurun waktu satu
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
Polio ke-empat di wilayah Puskesmas pada kurun █(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐛𝐚𝐲𝐢satu
waktu 𝐲𝐚𝐧𝐠tahun
𝐦𝐞𝐧𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭 𝐢𝐦𝐮𝐧𝐢𝐬𝐚𝐬𝐢
) x 100%
waktu satu tahun 𝐏𝐨𝐥𝐢𝐨@ 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐤𝐞−𝐞𝐦𝐩𝐚𝐭 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡 𝐤𝐞𝐫𝐣𝐚
𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦@ 𝐤𝐮𝐫𝐮𝐧 𝐰𝐚𝐤𝐭𝐮 𝐬𝐚𝐭𝐮
5 Cakupan Campak -Rubella Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧 )/█(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐚𝐬𝐚𝐫𝐚𝐧 𝐛𝐚𝐲𝐢 𝟎 − 𝟏𝟏 𝐛𝐮𝐥𝐚𝐧
(MR) - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Campak 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡 𝐤𝐞𝐫𝐣𝐚@ 𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦 𝐤𝐮𝐫𝐮𝐧
di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu █(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐛𝐚𝐲𝐢 𝐲𝐚𝐧𝐠
𝐰𝐚𝐤𝐭𝐮 𝐦𝐞𝐧𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭
𝐬𝐚𝐭𝐮 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧 ) x 𝐢𝐦𝐮𝐧𝐢𝐬𝐚𝐬𝐢
100% 𝐌𝐑 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡
tahun
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di █("Jumlah anak SD/MI atau" @" yang sederajat
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun kelas 1 " @"yang mendapat imunisasi DT " @"di
wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu
satu tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) @dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)@ atau
yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas@
dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
7 Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan

kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi Td di @kelas 3 yang mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2
tahun dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah
(MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1
Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang
yang mendapat imunisasi campak di wilayah kerja mendapat imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1
Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun ) x100%
9 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah
imunisasi ibu hamil TT2+ ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT ke-
dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu █(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi
tahun TT2, @TT 3, TT4, TT5 di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di
10 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
Universal Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan waktu satu tahun ) x 100%
Immunization (UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa
tersebut sudah mendapat imunisasi dasar █(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah
lengkap dalam waktu satu tahun kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah seluruh Desa/Kelurahan di
11 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
Kewaspadaan Dini dan Menular adalah Pengamatan/ mengidentifikasi waktu satu tahun ) x 100%
Respon (SKDR) Penyakit menular potensi KLB Mingguan (dengan █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas "
menggunakan Form W2) @"dalam kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x
100%
12 Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah

penyakit cakupan pelaksanaan Surveilans Epidemiologi
penyakit menular yang bersumber data
Puskesmas. █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas
@ pada kurun waktu satu tahun)/(12
bulan ) x 100%

█(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas
@ pada kurun waktu satu tahun)/(12
13 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan bulan ) x 100%
Kejadian Luar Biasa (KLB) jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam █(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@
satu tahun dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB
(Laporan W1) dalam @kurun waktu satu tahun ) x
JUMLAH 100%
█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA
dalam kurun waktu PERHITUNGAN
satu tahun )/█(Jumlah KLB
(Laporan W1) dalam @kurun waktu satu tahun ) x
100%
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya Pembinaan penyehat tradisional adalah
Kesehatan Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas berupa
inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan █(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐧𝐲𝐞𝐡𝐚𝐭 𝐓𝐫𝐚𝐝𝐢𝐬𝐢𝐨𝐧𝐚𝐥 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐛𝐢𝐧𝐚
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan 𝐩𝐞𝐭𝐮𝐠𝐚𝐬@ 𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡 𝐤𝐞𝐫𝐣𝐚
klien, serta fasilitasi rekomendasi registrasi 𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 @𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦 𝐤𝐮𝐫𝐮𝐧 𝐰𝐚𝐤𝐭𝐮 𝐬𝐚𝐭𝐮
kesehatan tradisional di wilayah kerja 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧 )/█(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐞𝐧𝐲𝐞𝐡𝐚𝐭 𝐓𝐫𝐚𝐝𝐢𝐬𝐢𝐨𝐧𝐚𝐥
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. 𝐬𝐞𝐥𝐮𝐫𝐮𝐡𝐧𝐲𝐚 @𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡 𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦
𝐤𝐮𝐫𝐮𝐧 𝐰𝐚𝐤𝐭𝐮 𝐬𝐚𝐭𝐮 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧) x 100%
2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional

Tradisional Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
tradisional yang terdaftar atau berizin (yang █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina
mempunyai STPT/ STRKT) di wilayah kerja petugas @Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun @dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah
Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%
3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat tradisional
Kelompok Taman Obat dan yang dibina oleh petugas puskesmas yang
Keluarga (TOGA) berada di wilayah kerja puskesmas dalam █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina
kurun wakti satu tahun @petugas Puskesmas di wilayah kerja
tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional
JUMLAH seluruhnya@ di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun ) x 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
@petugas Puskesmas di wilayah kerja
CARA PERHITUNGAN
tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional
seluruhnya@ di wilayah Puskesmas dalam kurun
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa waktu @satu tahun ) x 100%
diperiksa kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah
haji yang diperiksa kebugaran jasmani di █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani
wilayah kerja Puskesmas di banding dengan di wilayah kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu
jumlah Jemaah haji yang ada diwilayah kerja tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji yang ada@ di
Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun )
dalam persentase x100%
JUMLAH
█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani
di wilayah kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu
tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji yang ada@ di
wilayah2016
( Permenkes No 44 Tahun kerjatentang
Puskesmas dalam@Manajemen
Pedoman kurun waktu satu tahun ) )
Puskesmas
x100%
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1
Kesehatan Kerja (UKK) yang (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK
terbentuk di Wilayah Kerja di wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Puskesmas █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu)
pos UKK yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
JUMLAH
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
mendapatkan skrining skrining kesehatan di wilayah kerja
kesehatan sesuai standar Puskesmas minimal satu kali dalam kurun (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining
waktu 1 Tahun. kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60
th)@di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
Komponen skrining meliputi : 1. waktu 1 th) X100 %
Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital) 2.
pengukuran kadar gula darah dan kolesterol
dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang

tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas █(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umur
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun ≥60 tahun ) )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60
tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 lansia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang

tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas █(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau@ yang dibi
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun mendapat kan @pelayanan diwilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah lansia
umur ≥70 tahun@ di wilayah kerja dalam kurum 1
tahun)
4 Jumlah kelompok lansia Jumlah posyandu lansia yang mendapat
/posyandu lansia yang aktif pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sekolah sederajat) yang mulut siswa SD adalah persentase siswa SD
melaksanakan penjaringan yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@
Kesehatan (kelas 1) dan mulut dari petugas puskesmas dalam kesehatan gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas
kurun waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di@ wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x
100%
2 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
(SMP/MTS/ sederajat) yang mulut siswa SMP adalah persentase siswa
melaksanakan penjaringan SMP yang mendapat pemeriksaan kesehatan █(Jumlah siswa SMP yang mendapat
Kesehatan ( kelas 7) gigi dan mulut dari petugas puskesmas dalam pemeriksaan@ kesehatan gigi dan mulut oleh
kurun waktu satu tahun petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
tahun)/█(Jumlah siswa SMP yang berada di@
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu
JUMLAH satu tahun ) x 100%
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM

Kesehatan Gigi di Masyaakat yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam █(Jumlah UKBM yang mendapat
kurun waktu setahun pembinaan@ di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah
UKBM yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas
2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%
Kesehatan Gigi dan Mulut di kegiatan untuk mengubah perilaku mereka █(Jumlah siswa SD yang mendapat
SD/ MI dari kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi pemeriksaan@ kesehatan gigi dan mulut oleh
pada murid kelas 1 petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di@
3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
Kesehatan Gigi dan Mulut mulut siswa SD adalah persentase siswa SD waktu satu tahun ) x 100%
Siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dari petugas puskesmas dalam █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@
kurun waktu satu tahun kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu
tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di @wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun ) x 100%
4 Cakupan Penanganan Siswa Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
SD yang Membutuhkan Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Perawatan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang █(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat
mendapatkan penanganan berupa perawatan penanganan@ oleh petugas Puskesmas di
gigi oleh Petugas di Puskesmas
wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI
yang membutuhkan@ perawatan di wilayah
JUMLAH kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%
( Permenkes No 44 Tahun█(Jumlah siswa
2016 tentang SD/ MIManajemen
Pedoman yang mendapat
Puskesmas )
penanganan@ oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL waktu satu tahun
CARA █(Jumlah siswa SD/MI
)/PERHITUNGAN
yang membutuhkan@ perawatan di wilayah
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
UKP tahun ) x 100%
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
(Puskesmas Non DTP) pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan strata
pertama.
1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah jumlah

peserta JKN kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di sarana
kesehatan strata pertama █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di
Puskesmas rawat jalan @pada kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta
JKN dalam kurun @waktu satu tahun ) x
2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam 100%
pengisian Rekam Medis medis pada seluruh pasien Puskesmas pada
pada pasien kunjungan kurun waktu satu tahun dibanding dengan █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan
rawat jalan di Puskesmas jumlah seluruh kunjungan pasien di benar @pada kurun waktu satu tahun)/ █(Jumlah
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun seluruh kunjungan pasien ke Puskesmas@ pada
kurun waktu satu tahun )x 100%
3. Cakupan kunjungan rawat Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah

jalan gigi kunjungan pasien baru pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan █(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik
pengamatan, diagnosis, pengobatan, @gigi Puskesmas dan jaringannya yang berasal
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
pada pasien k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah
penduduk dalam wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD)
adalah kunjungan pasien baru pada salah satu
bagian dirumah sakit/puskesmas yang █(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas
menyediakan penanganan awal bagi pasien
yang menderita sakit dan cedera, yang dapat @baik dalam dan luar wilayah puskesmas
mengancam kelangsungan hidupnya yang@ ditangani oeh puskesmas dalam
kurun waktu@ satu tahun )/(15 %
kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
x100%
█(Kunjungan
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentangpasien baru
Pedoman IGD Puskesmas
Manajemen Puskesmas )
@baik dalam dan luar wilayah puskesmas
yang@ ditangani oeh puskesmas dalam
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL kurun waktu@
CARAsatu tahun )/(15 %
PERHITUNGAN
kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
x100%
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada
(Puskesmas DTP) seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam

pengisian Rekam Medis medis pada seluruh pasien Puskesmas pada
pada pasien kunjungan kurun waktu satu tahun dibanding dengan █(Jumlah rekam medis pasien yang terisi
rawat jalan di Puskesmas jumlah seluruh kunjungan pasien di lengkap@di Puskesmas dalam kurun waktu satu
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun tahun )/█(Jumlah kunjungan seluruh pasien di
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun @) x
100%
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan
mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @
sederhana klinik gigi puskesmas dan jaringannya yang
seperti pencabutan gigi tetap, berasal@ dalam wilayah kerja puskesmas @dalam
pengobatan, dan penambalan se kurun waktu satu tahun )/█(4 % jumlah penduduk
mentara yang dilakukan di sarana dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam kurun
pelayanan kesehatan. waktu satu tahun )x 100%
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dengan wewenang penuh yang █(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam
dipimpin oleh dokter. dan luar wilayah puskesmas @yang ditangani oleh
puskesmas dalam @kurun waktu satu tahun)/(15%
Kunjungan Rawat Inap kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )x100%
1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan pada individu
keperawatan individu pada pada pasien rawat inap adalah presentase
pasien rawat inap jumlah pasien rawat inap yang mendapat █(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di
asuhan keperawatan individu di puskesmas Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada
dalam periode satu tahun @kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien
yang dirawat di puskesmas @rawat inap selama
periode satu tahun ) x 100%
2. BOR ( Bed Occupancy Persentase pemakaian tempat di puskesmas
Ratio = Angka penggunaan rawat inap pada satuan waktu tertentu ( 1
tempat tidur) tahun ) (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat
tidur tersedia x jumlah hari @ pada satuan
3. ALOS ( Average Lenght of Rata-rata lamanya pasien dirawat . waktu tertenu @( dalam kurn waktu 1
Stay = Rata-rata lamanya tahun )) x 100%
pasien dirawat) (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟
( ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖 ))
JUMLAH

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟
( ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖 ))
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung
Umum mendapat Askep yang mendapat asuhan keperawatan
Individu individu langsung oleh perawat █(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@
keperawatan langsung oleh perawat pada rawat
jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian ,
pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko Jumlah keluarga yang mendapat asuhan satu tahun) x 100%
tinggi mendapat Askep keperawatan keluarga dan
keluarga terdokumentasikan melalui askep keluarga █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan Keluarga@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(Jumlah
termasuk tindak lanjut permasalahan pada sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan
indikator Program Indonesia Sehat dengan @dan tercatat dalam register R1 Perkesmas
Pendekatan Keluarga @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @)x 100%
2 Cakupan Keluarga Mandiri III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

dan IV pada semua kasus Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi masalah █(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang
kesehatannya, setelah mendapatkan askep memenuhi kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@
keluarga minimal 4 kali kunjungan . Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)/ █(Seluruh
keluarga rawan yang ada@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%
3 Cakupan Keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
TBC yang mencapai (KM III Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dan IV) setelah minimal 4 dengan penderita TBC , setelah █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan
kali kunjungan rumah . mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali penderita TBC di wilayah Puskesmas @dalam kurun
kunjungan . waktu satu tahun)/█(Jumlah keluarga yang anggota
keluarganya menderita TB C @di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
4 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
keluarga dengan Hipertensi dengan penderita Hipertensi , setelah █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan
yang mendapat askep mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali penderita hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam
keluarga . kunjungan . kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya @terdapat penderita hipertensi di
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun)x 100%
5 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
keluarga dengan ODGJ dengan penderita Orang dengan gangguan █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan
yang mendapat askep Jiwa (ODGJ) , setelah mendapatkan askep penderita ODGJ diwilayah kerja @puskesmas
keluarga . keluarga minimal 4 kali kunjungan . dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah keluarga
yang anggota keluarganya@terdapat penderita
ODGJ di wilayah kerja puskesmas@ dalamkurun
waktu satu tahun@ )x100%
6 Cakupan Kelompok Resiko Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,
tinggi mendapat Askep kelompok bumil resti, kelompok balita resti
dll) yang mendapat askep kelompok oleh █(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah
petugas puskesmas @kerja puskesmas yang mendapat
askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan
7 Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat tercatat @pada buku register kelompok resti di
mendapat Askep Komunitas asuhan keperawatan komunitas oleh perawat puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun )x 100%
termasuk █(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang
mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
8 Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien ke Sentra tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam
pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan kurun waktu 1 tahun )x 100%
keperawatan aktif pasien ke Sentra Keperawatan untuk (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan
mendapatkan pelayanan baik preventif, )/(10% Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
promotif, caretif atau rehabilitatf di
puskesmas, dimana hari buka pelayanan
Sentra Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin indikator di
obat di Puskesmas Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang
terhadap ketersediaan 20 item obat esensial tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah puskesmas yang
di puskesmas . melapor x jumlah total item @obat indikator
dalam 1 tahun ) x 100 %
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab, 2. Amoxicillin 500 mg tab,
3. Amoxicillin syrup, 4. Dexamatason tab, 5.
Diazepam injeksi 5 mg/l, 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi , 8.
Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid, 9.
Garam Oralit, 10. Glibenklamid/ Metformin,
11. Kaptopril tab, 12. Magnesium Sulfat
injeksi 20 %, 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg, 14. OAT dewasa, 15.
Oksitosin injeksi, 16. Parasetamol 500 mg tab,
17. Tablet tambah darah, 18. Vaksin BCG, 19.
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
2 Persentase penggunaan Persentase penggunaan antibiotik pada

obat yang rasional di penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia,
puskesmas : diare non spesifik, penggunaan injeksi pada
1.ISPA nin pneumonia penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata ( Jumlah item obat yang sesuai dengan
item obatperlembar resep di puskesmas Fornas)/( Jumlah item obat yang tersedia di
2. Myalgia terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, Puskesmas)X 100%
diare non spesifik dan myalgia di sarana yang
3. Diare non spesifik sama.
3 Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat dengan

dengan formularium formularium nasional adalah persentase
nasional kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas (Formularium Nasional) FKTP (Jumlah item obat yang sesuai dengan
fornas)/(Jumlah item obat yang tersedia di
Puskesmas) x 100%
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas laboratorium puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium dibandingkan █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
dengan jumlah kunjungan pasien ke @laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
puskesmas keseluruhan tahun )/█(jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
JUMLAH
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
TARGET CAKUPAN
SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
6 7 8 9 10
persen (%) 1515 1404 92.67 x
persen (%) 1446 1397 96.61 x
persen (%) 206.1 129 62.59 x
persen (%) 1446 1371 94.81 x
persen (%) 1446 1397 96.61 x

TARGET CAKUPAN
persen (%) 1446 1397 96.61 x
persen (%) 1446 1374 95.02 x
persen (%) 216.9 27 12.45 x
persen (%) 1374 1945 141.56 x
persen (%) 5010 2949 58.86 x
persen (%) 13281 9505 71.57 x
83.5789639052449
Persen (%) 1515 506 33.42 x
Persen (%) 1374 1834 133.48 x
Persen (%) 1446 1403 97.03 x

TARGET CAKUPAN
balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita ada " x 100%
yang (%)
Persen 5010 3838 76.62 x
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 3838 2830 73.72 x
Persen (%) 5010 5010 100.00 x
ayi 6−11 bulan + " @"balita 12−59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin
Persen (%) 4020 A" )/"Jumlah balita 6−59 bulan " 95.47
3838 x 100% x
emaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
TARGET CAKUPAN
emaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruhPersen

" @"remaja
(%) puteri "2438
) x 100% 2438 100.00 x
bu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan

Persen" )/█("Jumlah sasaran
(%) 90 ibu " @"hamil
48 KEK yang ada " ) x52.84
100% x
Persen (%))/█("Jumlah
balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" 175sasaran balita"155
@" kurus yang ada " ) x 100%
88.57 x
85.1150632954862
TARGET CAKUPAN
kali #DIV/0!
eluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah"0)/█("Jumlah seluruh
Keluarga 0 sasaran intervensi PIS/PK
X " @"atau #DIV/0!
keluarga tidak berPHBS " @"di wilayah kerja Puskemas" ) x 10
ekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas
Sekolah 48 " )/█("Jumlah
41seluruh sekolah yangXada " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
85.42
TTU 105 11 X 10.48
Tempat−Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat−Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
yuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100% Frekuensi 11 11 X 100

Penyuluhan
orangKIP/K " )/█("Jumlah

pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan - seluruh Pengunjung
0 #DIV/0!
puskesmas X waktu 1 tahun" ) x 100%
" @"dalam kurun
TARGET CAKUPAN
Kali/frekuensi
enyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"9696kali (setahun)" x 54
100% 56.25 X
penyuluhan
kelompok
Gedung/buah 11 1 tahun " )/█11 100 kesehatan " @"yang

X ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
nstitusi kesehatan ber−PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu ("Jumlah seluruh institusi
Kunjungan 0 0 #DIV/0! X
unjungan rumah ke pasien/keluarga " @"dalam wilayahrumah
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
Rumah Tangga 7631 3112 40.78 X

rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/
ber PHBS █(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas) x 100%
TARGET CAKUPAN
Presentase 11 0 0 X
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri
Presentase 46 28 60.87 X
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri
Kali/Frekuensi 12 0 0 X
Kegiatan 0 0 #DIV/0! X
TARGET CAKUPAN
Orang 2 2 100 X
Jumlah jenis 100 40 40 X

media
Jumlah 11 1 9.09 X
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
selama satu
tahun.
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

enduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sa

enduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" ) x 100%
Jumlah desa 0 0 #DIV/0! X

esa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%

L yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 519 310 59.7302504816956 X

rang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pa
Persen (%) 0 477 #DIV/0! X

emua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @"

lah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilaya

rang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan " @"HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"d
Persen (%) 323 71 21.9814241486068 X

penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu
Persen (%) 1910 958 50.1570680628272 X

TARGET CAKUPAN

s baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" " @"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" @@@) x 100%
Persen (%) 0 3300 #DIV/0! X
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 1895 1389 73.30 X
Persen (%) 1895 1391 73.40 X
Persen (%) 1895 1373 72.45 X
Persen (%) 1895 1351 71.29 X
Persen (%) 1895 1381 72.88 X

𝐛𝐚𝐲𝐢 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐦𝐞𝐧𝐝𝐚𝐩𝐚𝐭 𝐢𝐦𝐮𝐧𝐢𝐬𝐚𝐬𝐢 𝐌𝐑 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡@ 𝐤𝐞𝐫𝐣𝐚 𝐏𝐮𝐬𝐤𝐞𝐬𝐦𝐚𝐬 𝐩𝐚𝐝𝐚 𝐤𝐮𝐫𝐮𝐧 𝐰𝐚𝐤𝐭𝐮 𝐬𝐚𝐭𝐮 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧 )/█(𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐚𝐬𝐚𝐫𝐚𝐧 𝐛𝐚𝐲𝐢 𝟎 − 𝟏𝟏 𝐛𝐮𝐥𝐚𝐧 𝐝𝐢 𝐰𝐢𝐥𝐚𝐲𝐚𝐡 𝐤𝐞𝐫𝐣𝐚 @𝐏𝐮
Persen (%) 1392 0 0.00 X
Persen (%) 2484 0 0.00 X
Persen (%) 1313 0 0.00 X
Persen (%) 2087 2438 116.82 X
Persen (%) 11 11 100.00 X
Persen (%) 52 40 76.92 X
Persen (%) 12 9 75.00 X

TARGET CAKUPAN
56.31
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 11 9 81.8181818181818 X
T; 100% 11 0 0 X
penyehat
tradisional
T; 70%, 0 0 #DIV/0! X
puskesmas
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 111 111 100 X
100
TARGET CAKUPAN
pos UKK 1 1 100 X
100
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 9685 3983 41.1254517294786 X
orang 7287 2325 31.9061342116097 X
lansia 2398 1658 69.1409507923269 X
lansia 46 7 15.2173913043478 X
39.3474820094408
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 7895 7793 98.7080430652312 X
Persen (%) 1379 1379 100 X
99.3540215326156
TARGET CAKUPAN
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 44,621 12,992 29.1163353577912 X
Persen (%) - - #DIV/0! X
Persen (%) - 0 #DIV/0! X
Persen (%) - 0 #DIV/0! X

TARGET CAKUPAN
Persen (%) - - #DIV/0! X
Persen (%) - #DIV/0! X
hari 0 0 #DIV/0! X
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 52 50 96.1538461538462 X
Persen (%) 10 0 0 X
Persen (%) 10 0 0 X
Persen (%) 10 0 0 X
Persen (%) 10 0 0 X
Persen (%) 11 0 0 X
#DIV/0!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) 20 15 75 X
Persen (%) 62 #VALUE! X
62 62
#REF!
TARGET CAKUPAN
Persen (%) - 1864 #DIV/0! X
#DIV/0!
REKAPAN INSTRUMEN PENILAIN KERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
TAHUN 2019
PENCAPAIAN BULAN
NO UPAYA KEGIATAN KEGIATAN
Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
UKM ESENSIAL
1. A. KIA
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 1515 141 143 151 171 172 172 150 154 150 1404
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
2 1446 151 148 159 160 159 158 155 154 153 1397
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
3 206 20 6 5 14 14 14 20 21 15 129
ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 1446 147 145 156 157 157 157 152 150 150 1371
Cakupan Pertolongan Persalinan di
5 1446 151 148 159 160 159 158 155 154 153 1397
Fasilitas Kesehatan
B. KES. ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 1446 151 148 159 160 159 158 155 154 153 1397
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
2 1446 150 145 159 157 157 157 150 150 149 1374
(KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
3 1446 1 3 2 2 2 4 5 4 4 27
yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi 1374 198 201 213 225 225 225 220 219 219 1945
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5010 285 299 334 334 334 334 355 337 337 2949
C. KEL BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif 13281 1125 1035 1031 1009 1033 1035 1201 1021 1015 9505
2. GIZI Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet 1515 519 488 491 522 528 532 510 499 468 506
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir

2 Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini 1374 125 235 213 159 211 261 250 195 185 1834
(IMD)
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan
3 1446 151 148 159 145 159 158 155 175 153 1403
ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 5010 3462 4569 3642 3512 3489 3597 3685 4698 3892 3838
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 3838 2541 3245 2435 2365 2549 2943 2948 3458 2985 2830
Persentase Balita mempunyai KMS/
6 5010 5010 5010 5010 5010 5010 5010 5010 5010 5010 5010
buku KIA Balita 6-59 bulan
Persentase
7 mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis 4020 0 3831 0 0 0 0 0 3845 0 3838
Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia
8 2438 0 2438 2438 2438 2438 2438 2438 2438 2438 2438
12-18 tahunIbu
Persentase mendapatkan TTD
Hamil Kurang Energi
9 Kronis (KEK) mendapat Makanan 90 58 52 42 27 61 85 55 24 24 48
Tambahan
Persentase Balita Kurus mendapat
10 175 155 155 155 0 0 0 0 0 0 155
Makanan Tambahan
3. PROMKES Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1.PENY.PHBS
1 Penyuluhan PHBS keluarga 0
2 Penyuluhan PHBS di sekolah 48 0 8 2 7 2 2 9 4 7 41
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat
3 105 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11
Umum
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas
4 11 0 0 0 1 2 2 2 3 1 11
Kesehatan
Komunikasi Interpersonal dan
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Konseling
Penyuluhan kelompok oleh petugas
3 96 6 6 6 6 6 6 6 6 6 54
kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
4 11 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11
Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melalui Kunjungan rumah
Pembinaan PHBS di tatanan rumah
6 7631 358 352 358 349 361 342 338 334 320 3112
tangga
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
7 Masyarakat dilihat melalui presentase 11 0
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat

melalui presentase (%) Posyandu strata
8 Purnama dan Mandiri (Prosentase 46 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala

9 Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas 12 0
Sektor
10 Penggalangan Kemitraan 0
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes)
11 2 2 2
bagi Kader
Penggunaan Media KIE menyebarluasan
12 100 0 8 0 8 0 8 0 8 0 8 40
informasi)
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan

MMD tentang Kesehatan endapat
13 11 1 1
pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
0
4. KESLING Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Prosentase Penduduk terhadap akses
1 0
sanitasi yang layak (jamban sehat)
Prosentase penduduk terhadap akses air
2 minum yang berkualitas (memenuhi 0
syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 0
Presentase Inspeksi Kesehatan

4 lingkungan terhadap sarana air bersih, 0
pasar sehat , TFU dan TPM
5. PENYAKIT
TARGET Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember #VALUE!
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB 519 70 60 80 30 70 310
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 0 95 95 97 95 95 477
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
3 0 4 6 3 6 5 24
TB Semua Kasus
Pelayanan kesehatan orang dengan
4 0 0
risiko terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan penderita
5 323 20 13 17 10 4 3 1 0 3 71
pneumonia balita
Persentase cakupan pelayanan diare
6 1910 115 132 127 75 64 74 130 149 92 958
pada kasus semua umur
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
7 0 0
(LROA)
Persentase cakupan deteksi dini
8 0 0
Hepatitis B pada Ibu Hamil
Cakupan pemeriksaan kontak pada
9 0 2 3 3 3 1 2 2 4 5 2 27
penderita kusta
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf
10 0 2 3 3 3 1 2 2 4 5 2 27
(PFS) pada penderta
Pencegahan kustapenghitungan
DBD dengan
11 Angka Bebas Jentik (ABJ) 0 1100 1100 1100 3300
12 Cakupan Angka Bebas
tatalaksana Jentik
kasus Filariasis 0 0
PENYAKIT TIDAK
Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
MENULAR
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
1 0 0
Pada Usia Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang
2 melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu 0 0
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 0 0
Cakupan Pelayanan Orang dengan
4 0 0
Gangguan Jiwa Berat
Cakupan penderita pasung yang
5 dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan 0 0
kesehatan
6.SURVAILEN PELAYANAN IMUNISASI DASAR Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1 Cakupan BCG 1895 151 151 155 157 158 157 154 153 153 1389
2 Cakupan DPT HB H1b1 1895 151 150 160 159 157 156 153 153 152 1391
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 1895 151 147 157 157 152 155 151 152 151 1373
4 Cakupan Polio 4 1895 150 80 0 378 152 154 0 285 152 1351
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 1895 150 151 158 158 154 153 152 153 152 1381
6 Cakupan BIAS DT 1392 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Cakupan BIAS Td 2484 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Cakupan BIAS MR 1313 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
9 2087 217 252 269 295 289 282 270 278 286 2438
TT2+
Cakupan Desa /Kelurahan Universal
10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
Child Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan
11 52 5 4 5 4 4 5 4 4 5 40
Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Biasa (KLB)
UKM PENGEMBANG Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1 KES.TRADISIONAL
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Tradisional
Cakupan Penyehat Tradisional
2 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terdaftar/Berizin
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat dan Keluarga (TOGA)
2 KES.OLAH RAGA Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa
1 111 0 0 0 0 0 111 0 0 0 0 0 0 111
kebugaran jasmani
3 KES.KERJA Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
1 (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Puskesmas
4 KES.LANSIA Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Cakupan lansia yang mendapatkan
1 9685 490 887 429 444 666 321 271 238 237 3983
skrining kesehatan sesuai standar
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang

2 7287 234 518 251 328 380 162 179 136 137 2325
dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang

3 2398 256 369 178 116 286 159 92 102 100 1658
dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah kelompok lansia /posyandu

4 46 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
lansia yang aktif
5 UPAYA KES.SEKOLAH Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
1 yang melaksanakan penjaringan 7895 0 0 0 0 0 0 0 0 3591 4202 7793
Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat)
2 yang melaksanakan penjaringan 1379 0 0 0 0 0 0 0 0 529 850 1379
Kesehatan ( kelas 7)
6 KES.GIGI Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
1
Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
2
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
3
dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
4 Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi
UKP Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1 RAWAT JALAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Cakupan rawat jalan adalah jumlah
1 kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di 44,621 1,659 1,546 1,486 1,723 1,462 1,066 1,146 1,592 1,312 12,992
sarana kesehatan strata pertama
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam
2 Medis pada pasien kunjungan rawat - - - - - - - - - -
jalan di Puskesmas
3 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4 Cakupan kunjungan IGD
2 RAWAT INAP KUNJUNGAN RAWAT JALAN Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam
1 Medis pada pasien kunjungan rawat 297 15 13 29 35 34 27 44 55 45 297
jalan di Puskesmas
2 Rawat jalan gigi mulut
3 IGD 45 15 13 29 35 34 27 44 55 45 297
KUNJUNGAN RAWAT INAP
Cakupan Asuhan keperawatan individu
1
pada pasien rawat inap
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka
2
penggunaan tempat tidur)
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-
3
rata lamanya pasien dirawat)
PELAYANAN PERKESMAS Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
1 DALAM GEDUNG
Kunjungan Rawat Jalan Umum
1 0
mendapat Askep Individu
2 LUAR GEDUNG
Cakupan keluarga resiko tinggi
1 52 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 50
mendapat Askep keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV
2 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang
3 mencapai (KM III dan IV) setelah 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III

5 dan IV) pada keluarga dengan ODGJ 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi

6 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mendapat Askep
Cakupan masyarakat/Desa mendapat
7 0
Askep Komunitas
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
8 0
keperawatan aktif
PELAYANAN KEFARMASIAN Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Persentase ketersediaan obat di
1 20 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Puskesmas
Persentase penggunaan obat yang
rasional di puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia
2 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
2. Myalgia
3. Diare non spesifik

Persentase kesesuaian obat dengan
3 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62 62
formularium nasional
PELAYANAN LABORATORIUM Sasaran Januari Februai Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium
1 44621 137 166 205 210 202 194 257 223 270 1864
puskesmas
REKAPITULASI PENILAIAN KERJA PUSKESMAS ( PKP )
UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
TAHUN 2019

PKP 2019 (Recovered)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2019 (Recovered)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan

· Adanya Uraian tugas tambahan

· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada

- Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan

b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas

F Manajemen Program ( perprogram )

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan

f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat

6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan

2. Ada dokumen validasi hasil

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

5 Cakupan Pelayanan Anak Cakupan pelayanan anak balita adalah anak

· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah

D adalah jumlah seluruh balita yang

Buku KIA adalah buku yang berisi catatan

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang

Persentase balita mendapat kapsul vitamin

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

· Remaja putri mendapat TTD adalah

· Persentase remaja putri mendapat TTD

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

Makanan Tambahan adalah makanan yang

Persentase balita kurus mendapat makanan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:

3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

6 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri"

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

9 Advokasi Puskesmas kepada Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

11 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi

1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

4 KESEHATAN 1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses

3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN

1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah

2 Cakupan Pengobatan semua Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case

3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB