PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA KLINIK PRATAMA TILONGKABILA DENGAN RSUD TOTO BONE BOLANGO

TENTANG PELAYANAN AMBULANCE PESERTA BPJS YANG TERDAFTAR

Nomor : /KPT-TKBL/IX/2020

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan September tahun dua ribu dua puluh kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Misrinda DaI
Jabatan : Direktur Kinik Pratama Tilongkabila
Alamat : Desa Bongoime Kec. Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Dalam hal ini disebut Pihak Pertma
Nama : dr. serly Daud, M.Kes
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Toto Kabila
Alamat : Desa Permata Kec. Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango
Dalam hal ini disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan
ambulance kepada peserta BPJS yang terdaftar di Klinik Pratama Tilongkabila dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Tujuan Kerjasama
PASAL 1
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk memberikan kelancaran pelayanan ambulance
kepada peserta JKN yang terdaftar pada pihak pertama.

Ruang Lingkup Kerjasama

PASAL 2
(1) Ruang lingkup yang disepakati dalam perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan
ambulance;
(2) Jenis pelayanan berupa rujukan ke fasilitas sekunder atau tertier.

Hak dan Kewajiban

PASAL 3
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama
(1) Pihak Pertma berhak atas pelayanan ambulance yang tepat dan cepat;
(2) Pihak Pertama berkewajiban melakukan pembayaran atas pelayanan ambulance
yang telah diberikan kepada Pihak Pertama sesuai dengan harga mekanisme dan
waktu yang disepakati;

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

(1) Pihak Kedua berhak untuk mendapat pembayaran atas pelayanan ambulance yang
telah diberikan kepada Pihak Pertama
(2) Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan yang cepat dan tepat kepada
Pihak Pertama;
(3) Pihak Kedua bertanggungjawab terhadap ketersediaan sopir dan bahan bakar serta
kelengkapan ambulance;
(4) Memberikan laporan secara berkala terhadap pelayanan ambulance yang telah
diberikan diserta dengan bukti pendukung berupa tanda tangan peserta dan
kwitansi.

Tata Cara Pelayanan

PASAL 4
(1) Pelayan ambulance dilakukan secara on call kepada penanggungjawab ambulance;
(2) Pasien yang akan dirujuk dijemput di klinik untuk selanjutnya dirujuk ke rumah sakit
tujuan.

Pembayaran
PASAL 5
(1) Pembayaran pada Pihak Kedua dilakukan setiap bulan sebelum tanggal 20 bulan
berjalan setelah tagihan lengkap diterima oleh Pihak Kedua;
(2) Pembayaran dilakukan secara cash disertai bukti pembayaran;
(3) Jika terjadi keterlambatan dalam pembayaran maka Pihak Kedua berhak untuk
memperingatkan kepada Pihak Pertma baik lisan maupun tertulis.

Penyelesaian Perselisihan
PASAL 6
Apabila dalam melaksanakan perjanjian diantara kedua belah pihak terdapat
perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan musyawarah
untuk mufakat.
 Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama
PASAL 7
Jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
terhitung mulai tanggal ditandatangani dan dapat diperpanjang sesuai ketentuan
kesepakatan kedua belah pihak.

Pembatalan dan Perjanjian

PASAL 8
(1) Atas permintaan salah satu pihak (Pihak Pertama atau Pihak Kedua) maka perjanjian
ini dapat dibatalkan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian;
(2) Pembatalan perjanjian disampaikan secara tertulis disertai dengan alasan-alasan
yang mendasarinya.

Ketentuan Lain
PASAL 9
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak.

Penutup
PASAL 10
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh masing-masing pihak.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Drg. Misrinda DaI dr. Serly Daud, M. Kes