Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

18180302 - BATUPANGA
Identitas Pasien No Kunjungan: 181803020421P000883

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/07/1996


Nomor Kartu Peserta : 0002405003308 Umur : 24 tahun 8 bulan 30 hari
NIK : 7604106207960001 Tanggal Pelayanan : 21/04/2021
Nama : HASMIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PEPALANG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 68.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z30.4 - Surveillance of contraceptive drugs Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : MASRIAH, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MASRIAH, A.Md.Keb

19/05/2021 05:52:19