FORMULIR PENDAFTARAN SKPP

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM RI

Nomor: 14071/SKPP/05/2021

I. DATA DIRI
Nama Lengkap : ANJASMARA
Tempat/Tanggal Lahir : SERANG, 14/05/1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor HP/WA : 083818053662 / 083818053662
Email : anjasansor@gmail.com (mailto:anjasansor@gmail.com)
Alamat Lengkap : KP. GUNUNG KENCANA RT. 013 RW. 006
UJUNGTEBU, CIOMAS, KAB. SERANG, BANTEN
Alasan Ikut SKPP : INGIN BELAJAR TENTANG PENGAWASAN DALAM PEMILIHAN UMUM
Deklarasi : Saya mengkonfirmasi bahwa semua data/informasi di atas adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
Pernyataan : Saya bukan pengurus/anggota Parpol/tim kampanye/tim sukses dalam
3 tahun terakhir dan bersedia mengikuti program SKPP secara penuh.

II. BERKAS
Foto :

File CV : 20210527161641-ANJASMARA-CV.pdf
(http://103.214.112.185/registrasi/assets/pendaftar/cv/20210527161641-
ANJASMARA-CV.pdf)

III. KETERANGAN
Status Diterima : -
BANTEN, 27 Mei 2021
Pendaftar,

(ANJASMARA)