FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN/NY/NN/AN.
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
 Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)

5. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

6. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Manajemen Kesehatan :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolik :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

d. Pola Istirahat - Tidur :

 Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

g. Pola Persepsi Kognitif :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

i. Pola Reproduksi dan Seksualitas:

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

j. Pola Toleransi terhadap Stress dan Koping :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

k. Pola Sistem Kepercayaan :

Sebelum sakit: .....................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : mmHg
0
Suhu : C Antropometri:
Nadi : X/menit. TB: cm
Respirasi : X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm

3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki):

KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................

WAJAH:

LEHER :

DADA :

PERUT :

INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

 GENETALIA :

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

H. DIET
Tanda Tangan Mahasiswa
( )