PENGAJUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

RSUD BANTEN

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Kartika Suanda, S.Kep.,Ners
Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Kopi RT001/RW004, Desa Mekarsari, Kec.Panimbang,
Kab.Padeglang, Prov. Banten
Telepon : 085211280689
Email : kartikasuanda83@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : STIKes Faletehan
Jurusan/Program : Keperawatan / Program Studi Profesi Ners
Nomor Ijazah : 756/Profesi NERS-STIKesFa/2019
Tanggal Lulus :18 Mei 2019
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : HCU COVID
Jabatan : Perawat Pelaksana
Level Kompetensi : PK I/ PK II/PK III/PK IV/PK V
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
.................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
 Ya  Tidak
.................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi……….
F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi perawat yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

EDUKASI FORMAL

No Jenis Pendidikan Tahun Masuk Penyelenggara Ijasah

/Tahun Lulus
1 SI Keperawatan 2014/2018 STIKES FALETEHAN 1950/PSIK A –
STIKesFa/2018
2 Profesi Ners 2018/2019 STIKES FALETEHAN 756/Profesi NERS-
STIKesFa/2019
TRAINING/SEMINAR/WORKSHOP

No Nama Kegiatan Pelaksanaan….s Penyelenggara Materi SKP Sertifikat

d……
1. BTCLS 16-02-2019 Emergensi Basic Trauma 4 SKP Ada
s/d 20-02-2019 Medikal Training And Cardiac Life
Support

PENGELOLA/KOMITE/PEMBIMBING/PERCEPTOR

No Nama Kegiatan Pelaksanaan….sd…… Tempat/Penyelenggara Surat Tugas

……… sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN DI RUMAH SAKIT DAN PROFESI

No Nama Kegiatan Pelaksanaan….sd Jenis Partisipasi Penyelenggara Surat Tugas

……
……… sd…………

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENELITIAN

No Nama Kegiatan Pelaksanaan….sd Jenis Partisipasi Penyelenggara Surat Tugas

…… dan Bukti
……… sd…………
KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

No Nama Tanggal Partisipasi Penyelenggara/Nama Surat Tugas

Kegiatan/Jurnal Kegiatan/Publika sebagai Jurnal dan Bukti
si Manuskrip

KETERLIBATAN DALAM KEGIATAN PENGABDIAN/PELAYANAN DI RS atau LUAR RS

No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Partisipasi Penyelenggara Surat Tugas

sebagai dan Bukti

G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Banten, Februari 2021

Menyetujui Kasie Pembinaan dan Nama Perawat dan Gelar

Pengembangan Keperawatan

(Rila Syarif Husen, SKM) (Kartika Suanda, S.Kep.,Ners)

NIP.197611272001121002