apakah pasien
pernah diswab Biodata Pasien Identitas Pengirim Klinis * Riwayat Kontak Penyakit Komorbid
sebelumnya?
(Ya/Tidak), jika STATU
pernah sebutkan S
asal dan pemerikaan PEME PASIEN Kete kese
hata
keberapa RIKS (COVID rsed nn
Ang
Kon Ters gota
sebelumnya AAN 19, TANGG iaan Nye
pasi Perj
tak ang Kelu Imm
No. HP CP SER Mua en alan uno Pen
NO LAB ID Nama Pasien apakah pasien KEBE PDP, AL DPJP UMU PRO
ri Sesa saki
l
X
tro Ven saat an
den ka/T arga Kar
Neu yaki KET
DPJP NIK RM Sex RS ASAL
teng k
instan UM DemamBatuk gor nafa pilek lesu
t diar Mu Ray leuk limp mbo tilat pen Ke gan erin yan diov DM Live rolo defi t ginj
pernah diswab RAPA PDP SWAB R PINSI kep e
nta
Par osit osit
sit or gam Luar
ora feks g ask r
gi
sien al
si (ada/ oka s ala u ng i saki ular si/H Par
sebelumnya? SAAT MENIN n
h bila
n
Neg
eri saki Covi t IV
u
1 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310020308090002 0.3574 12 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
DAFA ALFAROQ NASUTION PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 1 OTG 4/23/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310036812770001 0.3575 44 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
DESSY SUARDI PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 11 OTG 4/23/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310020602920004 0.3576 29 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
DIKI BUNTARI ARSI PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 8 OTG 4/23/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1371106104690007 0.3577 52 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
SUHAIMI NURTA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 9 OTG 4/23/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1409121902890001 0.3578 32 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
OKY FEBRIANTO PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 4 OTG 4/23/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0