LABORATORIUM BIOMEDIK (RISET TERPADU) PUSAT DIAGNOSTIK DAN

RISET PENYAKIT INFEKSI

Kompleks Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Padang. E-mail:
sampel.infeksi.fkunand@gmail.com

ASAL : UPT Puskesmas Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya

TANGGAL : 21-4-2021
JUMLAH SPESIMEN
BARU :
LAMA :
*isi dengan 0 = tidak ada, 1 = ada

apakah pasien
pernah diswab Biodata Pasien Identitas Pengirim Klinis * Riwayat Kontak Penyakit Komorbid
sebelumnya?
(Ya/Tidak), jika STATU
pernah sebutkan S
asal dan pemerikaan PEME PASIEN Kete kese
hata
keberapa RIKS (COVID rsed nn
Ang
Kon Ters gota
sebelumnya AAN 19, TANGG iaan Nye
pasi Perj
tak ang Kelu Imm
No. HP CP SER Mua en alan uno Pen
NO LAB ID Nama Pasien apakah pasien KEBE PDP, AL DPJP UMU PRO
ri Sesa saki
l
X
tro Ven saat an
den ka/T arga Kar
Neu yaki KET
DPJP NIK RM Sex RS ASAL
teng k
instan UM DemamBatuk gor nafa pilek lesu
t diar Mu Ray leuk limp mbo tilat pen Ke gan erin yan diov DM Live rolo defi t ginj
pernah diswab RAPA PDP SWAB R PINSI kep e
nta
Par osit osit
sit or gam Luar
ora feks g ask r
gi
sien al
si (ada/ oka s ala u ng i saki ular si/H Par
sebelumnya? SAAT MENIN n
h bila
n
Neg
eri saki Covi t IV
u

(Ya/Tidak), jika INI GGAL, tidak spes

t d-19 sam
a
ime
pernah sebutkan ODP, ) n
asal dan pemerikaan OTG
keberapa
sebelumnya

1 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310024704000007 21 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.C75.0230(b) ADELLA SUKMA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 3 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1472022612990003 22 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17635 ARSYAD ROMADHAN MAULANA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310044504760001 45 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17636 BASNI HALAWA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

4 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310025111690007 52 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.A13.1246(b) FETRAWATI PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 3 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

5 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1214064803960004 25 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17637 FEBIANI LUAHA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

6 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310040204920005 29 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17638 HENDRA SARLAN HATTA LUAHA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

7 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310024911040004 17 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17595(b) NOVIA SELVINA PUTRI HARIANJA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 3 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

8 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310024810960003 25 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B06.5873(C) RAHMI OKTARI PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

9 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310040506750007 46 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17640 SABAR LUAHA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

10 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310021203820002 39 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17641 TEMAAE GEA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

11 dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310025512810001 40 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
C37.B19.17644 YERIMA LAIA PUSKESMAS SUNGAI DAREH SWAB 2 COVID 19 4/21/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0