LABORATORIUM BIOMEDIK (RISET TERPADU) PUSAT DIAGNOSTIK DAN

RISET PENYAKIT INFEKSI

Kompleks Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Padang. E-mail:
sampel.infeksi.fkunand@gmail.com

ASAL : UPT Puskesmas Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya

TANGGAL : 10-5-2021
JUMLAH SPESIMEN
BARU : 13
LAMA : 10
*isi dengan 0 = tidak ada, 1 = ada

apakah pasien
pernah diswab Biodata Pasien Identitas Pengirim Klinis * Riwayat Kontak Penyakit Komorbid
sebelumnya?
(Ya/Tidak), jika
pernah sebutkan STATUS
asal dan pemerikaan PEME PASIEN Kete kese
hata
keberapa RIKS (COVID19 rsed nn
Ang
Kon Ters gota
sebelumnya AAN , PDP, TANGG iaan Nye
pasi Perj
tak ang Kelu Imm
No. HP CP SER Mua en alan uno Pen
NO LAB ID Nama Pasien apakah pasien KEBE PDP AL DPJP UMU PRO
ri Sesa saki
l
X
tro Ven saat an
den ka/T arga Kar
Neu yaki KET
DPJP NIK RM Sex RS ASAL
teng k
instan UM DemamBatuk gor nafa pilek lesu
t diar Mu Ray leuk limp mbo tilat pen Ke gan erin yan diov DM Live rolo defi t ginj
pernah diswab RAPA MENING SWAB R PINSI kep e
nta
Par osit osit
sit or gam Luar
ora feks g ask r
gi
sien al
si (ada/ oka s ala u ng i saki ular si/H Par
sebelumnya? SAAT GAL, n
h bila
n
Neg
eri saki Covi t IV
u

(Ya/Tidak), jika INI ODP, tidak spes

t d-19 sam
a
ime
pernah sebutkan OTG ) n
asal dan pemerikaan
keberapa
sebelumnya

1 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1376012405940004 0.3713 27 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ADI YARLI SWAB 4 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1375023108850001 0.3714 36 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
DEDI USMAN SWAB 4 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 3314112209970001 0.3715 24 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
FAKHRUL RIZAL. M SWAB 4 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

4 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310025704030001 0.3716 18 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
FATHIMAH AZZAHRA SWAB 2 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

5 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 3404011703980003 0.3717 23 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
HADITYA ROLLA. S SWAB 4 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

6 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310026006990008 0.3718 22 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
LATHIFAH AZZAHRA SWAB 2 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

7 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310022608070003 0.3719 14 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
M. RIZKY AKBAR SWAB 3 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

8 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310015909930002 0.3720 28 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
MONALISA SWAB 3 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

9 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310041607940001 0.3721 27 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ROBY JOI EKOVANI SWAB 4 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

10 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310014609680004 0.3722 53 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
SUHARNELIS SWAB 3 COVID 19 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

11 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH RAPID dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310026502940001 0.3723 27 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ANTIGEN
ANISA MUFTI SWAB 2 POSITIF 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RAPID
12 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH ANTIGEN dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310020310928001 0.3724 29 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
M. SATNO PUTRA SWAB 2 POSITIF 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1302074110910004 0.3725 31 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ALFA RINI SWAB 4 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310021010520004 0.3726 69 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
DAMAN HURI SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310025806000007 0.3727 31 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
EZALIA SUGANDA SWAB 2 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310026004600003 0.3728 61 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ELLY DAROKSIA SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310026712990001 0.3729 22 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
FANIA MUFTI SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310022201040004 0.3730 17 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
FAKHRI MUFTI SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310021711860001 0.3731 35 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
JAMES WOOD SWAB 2 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310026802840005 0.3732 37 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
LILI FEBRIYANTI SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310020805650001 0.3733 56 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
MUNAFILASMI SWAB 2 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 apakah pasien
pernah diswab Biodata Pasien Identitas Pengirim Klinis * Riwayat Kontak Penyakit Komorbid
sebelumnya?
(Ya/Tidak), jika
pernah sebutkan STATUS
asal dan pemerikaan PEME PASIEN Kete kese
hata
keberapa RIKS (COVID19 rsed nn
Ang
Kon Ters gota
sebelumnya AAN , PDP, TANGG iaan Nye
pasi Perj
tak ang Kelu Imm
No. HP CP SER Mua X en alan Pen
NO LAB ID Nama Pasien apakah pasien KEBE PDP AL DPJP UMU PRO
ri Sesa saki
l tro Ven saat an
den ka/T arga Kar
Neu
uno
yaki KET
DPJP NIK RM Sex RS ASAL
teng k
instan UM DemamBatuk gor nafa pilek lesu
t diar Mu Ray leuk limp mbo tilat pen Ke gan erin yan diov DM Live rolo defi t ginj
pernah diswab RAPA MENING SWAB R PINSI kep e Par osit osit
nta u sit or gam Luar
ora feks g ask r sien
gi si/H Par
al
sebelumnya? SAAT GAL, si (ada/ oka
n
s ala
h bila Neg
ng
saki
i
Covi
saki
t
ular
IV
u
n eri
(Ya/Tidak), jika INI ODP, tidak spes
t d-19 sam
a
ime
pernah sebutkan OTG ) n
asal dan pemerikaan
keberapa
sebelumnya

22 UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1310024101670002 0.3734 54 TH P UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
YENDRAWATI SWAB 2 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 TIDAK dr.Hirli Septiana Sari 085296236944 1509052811770001 0.3735 44 TH L UPT Puskesmas Sungai Dareh sumbar 75440018
ZAINAL AMBIA SWAB 1 OTG 5/10/2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0