Yang bertanda tangan di bawah ini keluarga besar Almarhum Bapak AHRIA :
1. Bapak Atang
2. Bapak Adar
3. Bapak Usup
4. Ibu ade
5. Bapak Dedi Juhana
6. Bapak Rohayat
7. Bapak Cucu Sutisna
8. Ibu Kurniasih
9. Ibu Enok Sopiah
10. Bpak Sopian
11. Ibu Ai Hasti
12. Ibu Pipih
Samarang, ..............................
Saksi 1 Saksi 2
......................... ........................