FORM 2a

APLIKASI PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN DAN

PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA

POSISI TUJUAN
Perawat
Bidan
Lain-lain_________________________________________________________________

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI

1. Staf PKL Full Time (Penuh Waktu)
2. Staf PKL Part Time (Paruh Waktu)
3. Staf PKL Tamu

PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI

1. Pelayanan Farmasi
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Rekam Medis
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Radiologi
6. Pelayanan Fisoterapi

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : _____________________________________________________________

(termasuk gelar)

Nomor STR : _____________________________________________________________

Nomor SIKP/SIKB : _____________________________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________________________

Alamat Rumah : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kode Pos ________________________________________________
Telpon Rumah : (1) _____________________________ (2)__________________________
Nomor Handphone : (1) _____________________________ (2) _________________________
E-mail : Pribadi _____________________________________________________
Kantor ______________________________________________________
Nama Suami/Istri : _____________________________________________________________

PENDIDIKAN

1. Pendidikan

a. _________________________________________________________ Lulus Tahun __________

b. _________________________________________________________ Lulus Tahun __________
c. _________________________________________________________ Lulus Tahun __________
d. _________________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________ Lulus Tahun __________

-1-
2. Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PENGHARGAAN

Penghargaan Khusus : _____________________________________________________________

(Profesi) _____________________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________

RIWAYAT KINERJA PROFESI

1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________

PERNYATAAN

1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan
ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah Perawat/Bidan/……………………. yang
terdaftar pada Departemen Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotocopi dari surat-surat
keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di RSIA Kenari Graha Medika.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat tenaga medis di rumah sakit dan untuk mendukung
profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff PKL dan
keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “Form 2b –
Dokumen Persyaratan”, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam
aplikasi permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang
untuk mengajukan pertanyaan – pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan
saya.
7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat
mengurangi nilai permohonan saya.

Pemohon,

Tandatangan : ______________________________________

Nama : ______________________________________

Tanggal : ______________________________________

-2-
UNTUK KEPENTINGAN RS
WAWANCARA

Hasil Penilaian : Test Medis ___________________________________________________

Psikotest ___________________________________________________

Tim Penilai : 1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________
Tanggal Wawancara : _____________________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali Baik Cukup Kurang
1 Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)

2 Technical Skills & Application

(memiliki pengetahuan dan implementasi dari
kemampuan teknis yang baik sesuai yang
dipersyaratkan,termasuk pengetahuan dan
pemahaman mengenai UU, Peraturan dan
Peralatan)

3 Personal & Professional Development

(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai
kebutuhan baik untuk pengembangan diri maupun
pengembangan profesi)

4 Teamwork & Communication

(memiliki kemampuan to berpartisipasi dalam
tim,konsisten dengan filosofi dan peraturan
organisasi)

5 Continuous Quality Improvement

(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas
pelayanan yang baik kepada semua pasien,
dengan selalu melakukan pengem-bangan ilmu
yang berkelanjutan)

6 Administration & Documentation

(memastikan semua administrasi dan dokumentasi
yang dipersyaratkan dilakukan lengkap dan
dilakuka sesaat setelahpelayanan diberikan –
sesuai dengan peraturan organisasi)

HASIL PENILAIAN :
DITERIMA
TIDAK DITERIMA
KOMENTAR:

Cileungsi,_________________20___

____________________________
(Ketua Komite Profesi kesehatan lainnya)
-3-
 FORM 2b
DOKUMEN PERSYARATAN

TKL KETERANGAN
NO NAMA DOKUMEN
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi Transkip Nilai
Fotokopi Surat Tanda Registrasi
4.
(STR)
5. Foto Berwarna 4x6
6. Fotokopi SIKP/SIKB

-4-