BAB VIII

DAFTAR SOP
NO KRITERIA JUDUL SOP HAL
1 8.1.1.1 SOP/ SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium 101
2 8.1.2.1 Kebijakan dan SOP/SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 102
pengambilan dan penyimpanan spesimen.
3 8.1.2.2 SOP/SPO pemeriksaan laboratorium. 102
4 8.1.2.3 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil 102
pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
5 8.1.2.4 SOP/SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak 102
lanjut hasil evaluasi.
6 8.1.2.5 SOP/SPO pelayanan di luar jam kerja. 102
7 8.1.2.6 SOP/SPO pemeriksaan 102
laboratorium yang
berisiko tinggi.
8 8.1.2.7 SOP/SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas. 102
9 8.1.2.8 SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri, 102
SOP/SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10 8.1.2.9 SOP/SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 102
SOP/SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
11 8.1.2.10 SOP/SPO pengelolaan reagen. 102
12 8.1.2.11 SOP/SPO pengelolaan limbah. 103
13 8.1.3.2 SOP/SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk 103
pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
14 8.1.4.1 SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis. 104
15 8.1.4.2 SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai 104
ambang kritis untuk tiap tes.
16 8.1.4.3 SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis. 104
17 8.1.4.5 SOP/SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai 104
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.
18 8.1.5.3 SOP/SPO penyimpanan dan distribusi reagensia. 105
19 8.1.5.5 SOP/SPO pelabelan. 105
20 8.1.6.4 SOP/SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut. 105
21 8.1.7.1 SOP/SPO pengendalian mutu laboratorium. 106
22 8.1.7.2 SOP/SPO kalibrasi dan validasi instrumen. 106
23 8.1.7.4 SOP/SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 106
24 8.1.7.6 SOP/SPO rujukan laboratorium. 106
25 8.1.7.7 SOP/SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME. 106
26 8.1.8.3 SOP/SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti 107
laporan.
27 8.1.8.4 SOP/SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. 107
28 8.1.8.5 SOP/SPO penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen 107
risiko: identifi kasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko.
29 8.1.8.6 SOP/SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti 108
pelaksanaan program orientasi
30 8.1.8.7 SOP/SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, 108
peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
31 8.2.1.1 SOP/SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat. 108
32 8.2.1.2 SOP/SPO penyediaan dan penggunaan obat. 108
33 8.2.1.4 SOP/SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat. 108
34 8.2.1.7 SOP/SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak 109
lanjut.
35 8.2.1.8 SOP/SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan 109
tindak lanjut.
36 8.2.2.4 SOP/SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. 109
37 8.2.2.5 SOP/SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO 109
dan FEFO, Kartu stok/kendali.
38 8.2.2.7 SOP/SPO peresepan psikotropika dan narkotika. 110
39 8.2.2.8 SK dan SOP/SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 110
40 8.2.2.9 SOP/SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 110
41 8.2.3.1 SOP/SPO penyimpanan obat. 110
42 8.2.3.3 SOP/SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan. 110
43 8.2.3.4 SOP/SPO pemberian informasi penggunaan obat. 110
44 8.2.3.5 SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak 111
diharapkan.
45 8.2.3.6 SOP/SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah. 111
46 8.2.3.7 SK dan SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa/ rusak. 111
47 8.2.3.8 SK dan SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa/ rusak. 111
48 8.2.4.1 SOP/SPO pelaporan efek samping obat. 111
49 8.2.4.3 SOP/SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD. 111
50 8.2.4.4 SOP/SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD. 111
51 8.2.5.1 SOP/SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC. 112
52 8.2.6.1 SOP/SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di 113
unit pelayanan.
53 8.2.6.2 SOP/SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan. 113
54 8.2.6.3 SOP/SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan 113
tindak lanjut.
55 8.3.1.1 SOP/SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik. 113
56 8.3.1.2 SOP/SPO pelayanan radiodiagnostik. 113
57 8.3.2.1 SOP/SPO pengamanan radiasi. 114
58 8.3.2.3 Kebijakan dan SOP/SPO tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan 114
penggunaan peralatan radiodiagnostik.
59 8.3.2.4 SOP/SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 114
60 8.3.2.5 SOP/SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnos􀆟 k, SOP/SPO penggunaan 114
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi.
61 8.3.2.6 SOP/SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak 114
lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut.
62 8.3.4.2 SOP/SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring. 116
63 8.3.6.3 SOP/SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan. 117
64 8.3.6.4 SOP/SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut. 117
65 8.3.7.4 SOP/SPO monitoring administrasi radiodiagnostik. 118
66 8.4.2.1 SOP/SPO tentang akses terhadap rekam medis. 120
67 8.4.3.3 SOP/SPO penyimpanan rekam medis. 121
68 8.4.4.2 SOP/SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan 121
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian.
69 8.4.4.3 SOP/SPO kerahasiaan rekam medis. 121
70 8.5.1.1 SOP/SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti 122
pelaksanaan.
71 8.5.1.2 SOP/SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan 122
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut.
72 8.5.1.3 SOP/SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, peltihan penggunaan APAR, 122
pelatihan jika terjadi kebakaran.
73 8.5.1.4 SOP/ SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 122
74 8.5.2.1 SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. 123
75 8.5.2.2 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 123
76 8.5.2.3 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan 123
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut.
77 8.5.2.4 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 123
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut.
78 8.6.1.1 SOP/SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan 125
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
79 8.6.1.2 SOP/SPO sterilisasi. 125
80 8.6.1.3 SOP/SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi 125
instrumen,
81 8.6.1.4 SOP/SPO tentang penanganan bantuan peralatan. 125
82 8.6.2.3 SOP/SPO control peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis 126
yang digunakan.
83 8.6.2.5 SOP/SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak. 126
84 8.7.1.2 SOP/SPO penilaian kualifi kasi tenaga dan penetapan kewenangan. 127
85 8.7.1.3 SOP/SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi. 127
86 8.7.1.4 SOP/SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan 127
kompetensi, bukti pelaksanaan.
87 8.7.2.1 SOP/SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil 127
evaluasi dan tindak lanjut
88 8.7.3.3 SK evaluasi hasil mengikui Pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi. 128
89 8.7.4.4 SOP/SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas 129
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

DAFTAR SK
NO KRITERIA JUDUL SK HAL
1 8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia 101
2 8.1.2.5 SK pelayanan di luar jam kerja. 102
3 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, 103
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen (cito).
4 8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia. 104
5 8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk 104
 melakukan order).
6 8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium. 105
7 8.1.7.1 SK dan pengendalian mutu laboratorium. 106
8 8.1.7.5 SK tentang PME, Hasil PME. 106
9 8.1.8.4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. 107
10 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat. 108
11 8.2.1.4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat. 108
12 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam. 108
13 8.2.2.1 SK tentang persyaratan 109
petugas yang berhak
14 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat. 109
15 8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi 109
belum sesuai persyaratan.
16 8.2.2.4 SK peresepan, pemesanan,dan pengelolaan obat. 109
17 8.2.2.7 SK peresepan psikotropika dan narkotika. 110
18 8.2.2.8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 110
19 8.2.3.7 SK penanganan obat kedaluwarsa/ rusak. 111
20 8.2.3.8 SK penanganan obat kedaluwarsa/ rusak. 111
21 8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan. 112
22 8.2.6.1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit 113
pelayanan.
23 8.3.1.1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik. 113
24 8.3.2.4 SK tentang penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 114
25 8.3.3.1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik. 115
26 8.3.3.2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan 115
radiodiagnostik, pola ketenagaan, profi l pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan.
27 8.3.3.3 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan 115
radiodiagnostik.
28 8.3.3.4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifi kasi dan membuat laporan hasil 115
pemeriksaan radiodiagnostik.
29 8.3.4.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 116
30 8.3.6.1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan. 117
31 8.3.7.1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik. 118
32 8.3.7.2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan. 118
33 8.4.1.1 SK tentang standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi yang digunakan. 119
34 8.4.2.1 SK tentang akses terhadap rekam medis. 120
35 8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi. 120
36 8.4.3.2 SK tentang system pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis. 121
37 8.4.3.3 SK penyimpanan rekam medis. 121
38 8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis 121
39 8.5.1.4 SK tentang pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 122
40 8.5.2.1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. 123
41 8.5.2.2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 123
42 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas. 124
43 8.6.1.1 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan 125
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
44 8.6.1.3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak 125
lanjut pemantauan
45 8.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi. 126
46 8.7.2.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu 127
klinis
47 8.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 129
memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas.

DAFTAR KERANGKA ACUAN

NO KRITERIA JUDUL KERANGKA ACUAN HAL
1 8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan 107
program.
2 8.1.8.2 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium, dan Panduan 107
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas.
3 8.3.2.1 Kerangka acuan program pengamanan radiasi. 114
4 8.3.2.2 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas. 114
5 8.3.5.1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi. 116

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

NO KRITERIA JUDUL HAL
1 8.3.1.1 Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik 113
2 8.4.1.1 Klasifi kasi diagnosis 119
3 8.4.1.3 Standar pelayanan rekam medis. 119

DAFTAR BUKTI DOKUMEN

NO KRITERIA JUDUL HAL
1 8.1.1.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan. 101
2 8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium. 101
3 8.1.1.4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan 101
laboratorium.
4 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. 103
5 8.1.5.4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut. 105
6 8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium. 105
7 8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium. 105
8 8.1.7.3 Bukti -bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi. 106
9 8.2.1.6 Formularium obat. 109
10 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan. 110
11 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC. 112
12 8.2.5.4 Laporan dan bukti perbaikan. 112
13 8.3.3.5 Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 115
sesuai.
14 8.3.5.2 Panduan program, daftar inventaris. 116
15 8.3.5.3 Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing. 116
16 8.3.5.4 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan. 116
17 8.3.5.5 Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut. 116
18 8.3.5.6 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan 117
19 8.3.6.5 Pemberian label pada semua perbekalan. 117
20 8.3.7.3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil 118
monitoring dan tindak lanjut
21 8.3.7.5 Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, 118
pelaporan, tindak lanjut.
22 8.3.7.6 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan 118
dan review
23 8.3.8.1 Panduan program pengendalian mutu. 118
24 8.3.8.2 Panduan program pengendalian mutu. 119
25 8.3.8.3 Panduan program pengendalian mutu. 119
26 8.3.8.4 Panduan program pengendalian mutu. 119
27 8.3.8.5 Panduan program pengendalian mutu. 119
28 8.4.1.2 Standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas 119
29 8.4.1.3 Pembakuan singkatan yang digunakan. 119
30 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan. 122
31 8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 124
32 8.5.3.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, 124
pelaksanaan, Pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi.
33 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut. 124
34 8.6.2.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 126
35 8.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan. 126
36 8.7.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis. 127
37 8.7.2.2 Bukti analisis, bukti tindak 127
lanjut.
38 8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan. 128
39 8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan. 128
40 8.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. 128
41 8.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 128
42 8.7.4.3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan 129
khusus, bukti penilaian