SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
…………………………… yang meninggal dunia pada hari …………………tanggal
………………… di ………………… berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk
No………………… tertanggal ………………… yang dikeluarkan Desa …………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah
sebagai berikut :

1. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

3. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

4. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

5. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

6. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Segala akibat yang timbul atas
pemberian surat ini menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya dengan membebaskan
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari pengambilan simpanan tsb.

Blitar, …………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Desa …………………
1. …………………

2. …………………

( ) 3. …….MATERAI

4. …………………

5. …………………

Mengetahui, 6. …………………
Kantor Kecamatan