Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa saya benar-benar aktif mengajar di lingkungan Dinas Pendidikan Kab. Garut ,
wilayah Pendidikan Dasar Kecamatan……………………………………………………………………………………………………..
Saya bersedia membayar Iuran Wajib Organisasi sebesar Rp. 10.000/Bulan atau Rp. 30.000/3 Bulan
dengan rincian Rp. 15.000 untuk DPP dan Rp. 15.000 Untuk DPC, setiap pencairan Insentif per Tiga Bulan
melaui Auto debit Bank BJB.
Demikian Surat Pernyataan Ini kami buat dengan sebenar benarnya, agar dipergunakan sebgaimna
mestinya.
Mengetahui,
Ketua DPC Kecamatan…………………………. Yang menyatakan
Materai 10.000
-------------------------------------------- ----------------------------------