Kode Pelamar : ……………………..

PT GRAMEDIA ASRI MEDIA

KETERANGAN PELAMAR
(Tulis Dengan Huruf Cetak/Kapital ) ( Kelengkapan Berkas )
A. I D E N T I T A S Pas Photo 3X 4, 2 Lbr
Foto tampak seluruh badan 1 lbr
Nama lengkap : ……………………………………………................   Foto copy KTP 1 lbr
Nama panggilan : ……………………………………………................    Foto copy NPWP 1 lbr
Tempat & Tanggal lahir : …………………….. / ………-………….....-...........       Foto Copy Akte Kelahiran 1 lbr
Jenis kelamin : Pria / Wanita *     Foto Copy Ijazah 1 lbr
Tinggi Badan : ...……… Cm ; Berat Badan : ………. Kg      Surat Lamaran
Golongan Darah : A / B / O / AB *    Curriculum Vitae
Agama : ……………………………………………................    Foto Copy Kartu Keluarga
Alamat KTP : ……………………………………………................       Foto Copy Buku Rekening BCA 1 lbr
: ………………………………………Kode Pos : ……..............
Alamat Tinggal : ……………………………………………................ Lokasi Penempatan (tulis 3-5)
: ………………………………………Kode Pos :................ 1 …………………………………….
Surat Izin Mengemudi : Jenis …… ; Masa Berlaku : ……………………………… 2 …………………………………….
Nomor telepon / Hp : ……………………………………………................ 3 …………………………………….
Nomor KK : ……………………………………………................ 4 …………………………………….
Email Address : ……………………………………………................ 5 …………………………………….
No. Keanggotaan BPJS : ……………………………………………................
Status Pernikahan : Lajang / Menikah / Duda / Janda *
Status perumahan yang Saudara tempati :
Rumah orang tua / rumah sendiri / rumah sewaan */ …………………............. Diisi Oleh Petugas HR
Pernah Bekerja di Kelompok Kompas Gramedia ? Jabatan :
Ya / Tidak* Jika Ya, Kapan dan Dimana : …………………. Unit :
Tanggal Kontrak :
B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN
1. Susunan Keluarga :
Nama Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan terakhir
Orang tua :
a. Ayah : ………………. ………………............ ………………………......... ……………………….....
b. Ibu : ……………… ………………............ ………………………......... ……………………….....
Urutan Saudara kandung : (termasuk diri Anda)
01. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
02. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
03. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
04. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
05. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
06. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
07. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....
08. …………………….. ………………............ ………………………......... ……………………….....

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal : Mulai Dari Pendidikan Terakhir
Tahun Nama sekolah & jurusan Tempat Keterangan
a. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
b. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
c. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
d. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
2. Kursus-kursus / Training :
Tahun Jenis kursus / training Tempat kursus Keterangan
a. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
b. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....

D. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA / PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Nama Instansi / Perusahaan
Tahun Pekerjaan Tugas / Jabatan Alasan Pindah / Keluar
Tempat / Kota
a. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
b. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
c. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
d. ………… s/d ………………………………. ………………………......... ……………………….....
…………….. ………………………………. ………………………......... ……………………….....
 ( Catatan Pewawancara )

D. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA / PRAKTEK KERJA INDUSTRI

2. Gaji terakhir : ……………………………………………………... …………………………..

Penghasilan lain : ……………………………………………………... …………………………..
3. Jenis pekerjaan apa yang Saudara sukai ? Dan alasannya ?
……………………………………………………………………………....... …………………………..
……………………………………………………………………………....... …………………………..
4. Jenis pekerjaan apa yang paling tidak Saudara sukai ? Dan alasannya ?
……………………………………………………………………………....... …………………………..
……………………………………………………………………………....... …………………………..
E. PEKERJAAN ( Catatan Pewawancara )
1. Pekerjaan yang dilamar
Pilihan I : ……………………………………………......... …………………………..
Pilihan II : ……………………………………………......... …………………………..
2. Bisa mulai bekerja tanggal : ……………………………………………......... …………………………..

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAINNYA ( Catatan Pewawancara )

1. Perkumpulan / organisasi yang pernah Saudara ikuti :
a. ……………………………………...... sebagai ……………………….......... ……………………….......
b. ……………………………………...... sebagai ……………………….......... ……………………….......
2. H o b b y : ………………………………………………………………............ ……………………….......
3. Saudara membaca : banyak / sedang / sedikit / tidak pernah * ……………………….......
Jenis bacaan yang disukai : ……………………………………………............. ……………………….......
G. Dari manakah Anda mengetahui informasi mengenai lowongan ini ? **
…………………………………………………………………..…………………………
H. LAIN - LAIN
1. Referensi : Nama orang yang dapat dijadikan narasumber perihal riwayat pekerjaan Sdr/i.
Nama/ No. Telepon : ……………………………………… / …………………………………………………………….
2. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
Nama : ………………………………………………………
Hubungan dengan Anda : ………………………………… No Telp : …………………………………………………...
3. Jenis Transportasi : Umum/ Pribadi/ Jalan Kaki *) (coret yang tidak perlu)
4. Nama Kerabat/Hubungan Kerabat :
Alamat Kerabat : …………………… Kode Pos : ……………………..
5. Apakah Saudara pernah sakit keras ? Ya / Tidak * Penyakit dan tahun sakit : ……………………………………………
6. Apakah yang Saudara rasakan sebagai kelebihan Saudara (sifat)? ………………………………………………………..
7. Apakah yang Saudara rasakan sebagai kelemahan Saudara (sifat)? ………………………………………………………..
8. Jika ada keluarga atau kawan baik Saudara yang bekerja di perusahaan ini, sebutkan nama, bekerja pada bagian
apa, dan apa hubungannya ! ……………………………………………………………………………………………………..
9. Apakah Saudara bersedia bekerja dengan sistem kontrak ? Ya / Tidak ……………………………..……………………..…..
11. Apakah Saudara bersedia, bila diperlukan untuk bekerja lembur di luar jam kerja yang sudah ditentukan ? Ya / Tidak …….
12. Apakah Saudara bersedia, bila untuk kepentingan perusahaan, Saudara dipindahkan ke toko / unit usaha / bagian lain
di lingkungan perusahaaan ? Ya / Tidak ………………………...………………………………….…………………………..
13. Sehubungan dengan masa training / percobaan / kontrak yang berlaku diperusahaan ini, apakah Saudara
bersedia diberhentikan bila tidak memenuhi target / sasaran yang ditetapkan perusahaan ? Ya / Tidak ….……………….
14. Terkait kepesertaan BPJS Kesehatan mandiri, apabila terdapat tunggakan tagihan, apakah Anda
bersedia untuk melunasinya? Ya / Tidak ………………………...………………………………….…………………
15. Bila ingin berhenti bekerja dari perusahaan ini, apakah Saudara bersedia memberitahukan secara tertulis maksud
Saudara tersebut sekurang-kurangnya 1 ( satu ) bulan penanggalan (takwin) di muka?
Ya / Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di atas
adalah benar, baik secara formal maupun material, dan apabila ternyata tidak benar saya bersedia diberhentikan
dari perusahaan tanpa suatu pesangon.

…………., ………...……..

( ………………………………… )
Nama Jelas Pelamar