LAMPIRAN

JADWAL PENELITIAN

Tahun 2019
Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Konsultasi
Awal
Penyususnan
Proposal
Seminar
Proposal
Revisi
Proposal
Persiapan &
Pelaksanaan
Penelitian
Analisis
Data dan
Pembahasan
Sidang
Skripsi
Revisi dan
Pengadaan
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiar Sugiarti

NIM : CKX0017027

Alamat : Kabupaten Brebes

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Tingkat Akhir

(Semester 8) di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKKU). Berkenaan

sedang melakukan penelitian dengan judul yaitu: “Faktor-faktor yang

Berhubungan dengan Emesis Gravidarum pada Ibu Hamil Trimester I di

Puskemas Bentar dan Puskesmas Salem Kabupaten Brebes Tahun 2019”. Saya

mohon kesediaan Ibu/Saudari untuk menjadi responden dalam penelitian saya.

Penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan

dan tidak akan dipergunakan untuk maksud yang lain. Atas kesediaan dan

kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kuningan, Agustus 2019

Hormat Saya,

Wiar Sugiarti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti mengenai maksud dan tujuan

penelitian dengan judul: “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Emesis

Gravidarum pada Ibu Hamil Trimester I di Puskemas Bentar dan Puskesmas

Salem Kabupaten Brebes Tahun 2019”, maka dengan ini saya yang bertanda

tangan di bawah ini.

Nama : ………………………………

Umur : ………………………………

Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden untuk

penelitian ini. Demikian surat ini saya buat dengan sukarela dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Kuningan, Agustus 2019

Responden

_______________________
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

EMESIS GRAVIDARUM PADA IBU HAMIL TRIMESTER I
DI PUSKEMAS BENTAR DAN PUSKESMAS SALEM
KABUPATEN BREBES TAHUN 2019

Nama responden (inisial) : ..........................................................

Umur : ..........................................................

Alamat : ..........................................................

Kuesioner Psikososial / Depression Anxiety Stress Scale (DASS)

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda cekhlist (√) pada kotak yang

sesuai dengan kondisi Ibu/Saudari!

Keterangan:

0 : tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau Tidak Pernah (TP)

1 : sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau Kadang-kadang (KD)

2 : sesuai dengan saya sampai batas dapat dipertimbangkan atau Sering (SR)

3 : sangat sesuai dengan saya, atau sangat sering (Selalu) (SL)

No. Pernyataan TP KD SR SL

Depresi
Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan
1
positif.
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
2
kegiatan.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di
3
masa depan.
4 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.
No. Pernyataan TP KD SR SL

5 Saya merasa sedih dan tertekan.

6 Saya merasa putus asa dan sedih.

7 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai
8
seorang manusia.
9 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.

10 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.

11 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai
12
hal yang saya lakukan.
13 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
14
melakukan sesuatu.
Anxiety

15 Saya merasa bibir saya sering kering.

Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya:
16 seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas
padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
17 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau copot).

18 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).

Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
19 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan
merasa sangat lega jika semua ini berakhir.
20 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan
21 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau
tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
22 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.

23 Saya merasa sangat ketakutan.

No. Pernyataan TP KD SR SL

24 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.

Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya
25 tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya:
merasa detak jantung meningkat atau melemah).
26 Saya merasa saya hampir panik.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya
27 mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri
sendiri.
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-
28
tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan.
Stress
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena
29
hal-hal sepele.
30 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.

31 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.

Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu
32
situasi.
33 Saya merasa sulit untuk bersantai.

34 Saya merasa sulit untuk beristirahat.

Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu
35
membuat saya kesal.
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk
36
merasa cemas.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
37 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu
lintas, menunggu sesuatu).
38 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan
39
terhadap hal yang sedang saya lakukan.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang
40 menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan.
41 Saya sedang merasa gelisah.

42 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.

Kuesioner Pekerjaan dan Paritas

Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Ibu/Saudari!

1. Apakah anda bekerja saat ini?

a. Bekerja

b. Tidak bekerja

2. Status kehamilan (jumlah kehamilan yang menghasilkan janin hidup) Anda?

a. Primipara (Baru 1 kali melahirkan)

b. Multipara (Lebih dari 1 kali melahirkan)

Kuesioner Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea (PUQE)

Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Ibu/Saudari!

1. Dalam 24 jam, berapa lama Anda merasa mual atau nyeri pada perut?

a. Tidak ada sama sekali

b. Kurang atau sama dengan 1 jam

c. 2-3 jam

d. 4-6 jam

e. Lebih dari 6 jam

2. Dalam 24 jam, berapa kali Anda muntah?

a. Tidak ada sama sekali

b. 1-2 kali

c. 3-4 kali

d. 5-6 kali

e. Lebih dari 7 kali

3. Dalam 24 jam, berapa kali Anda mengalami muntah namun tidak ada yang

dikeluarkan?

a. Tidak ada sama sekali

b. 1-2 kali

c. 3-4 kali

d. 5-6 kali

e. Lebih dari 7 kali